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行业动态

【景昱-神经科学专栏】| 全麻下影像学定位腹侧中间核行DBS治疗原发性震颤

腹侧中间核(Ventral intermediate nucleus,VIM)深部脑刺激(Deep brain stimulation,DBS)是用于治疗特发性震颤一种成熟的疗法,传统上不进行全身麻醉(General anesthesia,GA),对患者进行清醒镇静局麻手术,在立体定向解剖图谱坐标间接定位靶点后,以术中电生理学刺激确定的靶点进而电极置入,此种方法下电生理准确性为手术终点(surgical endpoint)。


然而过去的十年,已经有相当一部分的帕金森病人的DBS可以在GA下进行,靶点包括苍白球内侧核或丘脑底核,使用术前MRI然后融合术中MRI或CT图像来确定立体定向下电极放置的精确位置。因此该方法下,立体定向准确性是主要的手术终点。因为GA下的DBS手术终点主要是依赖靶点在MRI上的可见性,但是VIM DBS比较复杂,因为VIM在3T MRI上无法辨别,因此,VIM定位需要采用所谓的间接方法。

 

为了确认GA下行VIM DBS的安全性和准确性,美国Barrow神经研究所的Francisco A. Ponce团队在之前一项回顾性研究结果发现,17名特发性震颤患者通过T1加权MRI序列的标准化解剖坐标上进行间接靶向定位,在无术中试验刺激的GA条件下接受了VIM DBS治疗,与传统镇静局麻下VIM DBS治疗术后无差异。在此基础下,该团队设计了这项GA组和非GA组VIM DBS手术治疗原发性震颤病人前瞻性对照研究,研究结果发表于2018年8月的《Journal of Neurosurgery》。

(REF: Chen T, Mirzadeh Z, Chapple KM, Lambert M, Evidente VGH, Moguel-Cobos G, Oravivattanakul S, Mahant P, Ponce FA. Intraoperative test stimulation versus stereotactic accuracy as a surgical end point: a comparison of essential tremor outcomes after ventral intermediate nucleus deep brain stimulation. J Neurosurg. 2018 Aug;129(2):290-298.)

 

该研究前瞻性收集了接受单一神经外科医生DBS手术治疗原发性震颤的患者,共有56名患者被纳入研究,16名患者没有接受GA(共植入24个电极)和40名患者接受GA(共植入66个电极)。术前两组病人术前的平均基线功能评分和QUEST总指数没有差异(分别为p = 0.91和p = 0.59)。研究比较了3个月随访期的临床结果,同时计算了电极放置位置的立体定向欧几里德坐标和径向误差。比较各组之间的术后功能(日常生活活动),生活质量(原发性震颤的生活质量(Quality of Life in Essential Tremor,QUEST))问卷和震颤严重程度。其中在GA组,VIM在T1加权MRI序列上进行间接定位,具体方法为:X轴为第三脑室壁侧面10.5 mm,不超过中线14mm;Y轴为前联合-后联合线(AC-PC)的后25%到连合间径中点(midcommissural point);Z轴为AC-PC平面。

 

研究结果表明非GA组和GA组在术后平均功能改善方面没有显著差异(非GA组47.9%;GA组48.1%;p = 0.96)或QUEST总指数(非GA,79.9%对GA,74.8%) ; p = 0.50)。两组之间电极置入准确度相当(非GA组的平均径向误差为0.9±0.3 mm,GA组为0.9±0.4 mm)(p = 0.75)。


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表1.  震颤的幅度和频率

 

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表2.  两组VIM DBS治疗时间

 

两组中均没有患者出现术中并发症,并且两组间术后并发症数量也没有差异(非GA组n = 1;GA组n = 10; p = 0.16)。

 

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表3.  手术和刺激相关的不良事件对比


研究者最后总结,全麻下对患者进行的DBS治疗特发性震颤与传统术中进行试验点刺激的局麻镇静DBS手术一样安全有效。


参考文献


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15. Mirzadeh Z, Chapple K, Lambert M, Dhall R, Ponce FA: Validation of CT-MRI fusion for intraoperative assessment of stereotactic accuracy in DBS surgery. Mov Disord 29:1788– 1795, 2014

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18. Nakajima T, Zrinzo L, Foltynie T, Olmos IA, Taylor C, Hariz MI, et al: MRI-guided subthalamic nucleus deep brain stimulation without microelectrode recording: can we dispense with surgery under local anaesthesia? Stereotact Funct Neurosurg 89:318–325, 2011

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21. Patel DM, Walker HC, Brooks R, Omar N, Ditty B, Guthrie BL: Adverse events associated with deep brain stimulation for movement disorders: analysis of 510 consecutive cases. Neurosurgery 11 (Suppl 2):190–199, 2015

22. Picillo M, Fasano A: Recent advances in essential tremor: Surgical treatment. Parkinsonism Relat Disord 22 (Suppl 1):S171–S175, 2016

23. Saleh S, Swanson KI, Lake WB, Sillay KA: Awake neurophysiologically guided versus asleep MRI-guided STN DBS for Parkinson disease: a comparison of outcomes using levodopa equivalents. Stereotact Funct Neurosurg 93:419– 426, 2015

24. Schaltenbrand G, Wahren W: Atlas for Stereotaxy of the Human Brain, ed 2. Stuttgart: Thieme, 1977

25. Schlaier J, Anthofer J, Steib K, Fellner C, Rothenfusser E, Brawanski A, et al: Deep brain stimulation for essential tremor: targeting the dentatorubro-thalamic tract? Neuro- modulation 18:105–112, 2015

26. Sidiropoulos C, Rammo R, Merker B, Mahajan A, LeWitt P, Kaminski P, et al: Intraoperative MRI for deep brain stimulation lead placement in Parkinson’s disease: 1 year motor and neuropsychological outcomes. J Neurol 263:1226–1231, 2016.

27. Starr PA, Martin AJ, Ostrem JL, Talke P, Levesque N, Larson PS: Subthalamic nucleus deep brain stimulator placement using high-field interventional magnetic resonance imaging and a skull-mounted aiming device: technique and application accuracy. J Neurosurg 112:479–490, 2010

28. Tröster AI, Pahwa R, Fields JA, Tanner CM, Lyons KE: Quality of life in Essential Tremor Questionnaire (QUEST): development and initial validation. Parkinsonism Relat Disord 11:367–373, 2005

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30. Zhang K, Bhatia S, Oh MY, Cohen D, Angle C, Whiting D: Long-term results of thalamic deep brain stimulation for essential tremor. J Neurosurg 112:1271–1276, 2010


编者按


既往“睡眠”(Asleep)麻醉与“清醒”(Awake)的DBS术对帕金森(Parkinson's Disease,PD)患者的影响的研究较多,一项纳入145项DBS治疗PD患者研究的Meta分析表明[1],清醒和全麻状态下DBS的靶点确定的误差没有差异,经UPDR评分评估手术效果也没有差异,但麻醉状态下术中电极调整重置次数显著减少,同时并发症显著减少。因此麻醉下DBS手术可以提高PD患者的舒适度,显著减少并发症,手术时间缩短,而且两种手术对患者运动功能改善情况没有差异。


本文献创新点在于


1. 是比较全麻和局麻下DBS对原发性震颤患者的治疗效果,


2. 是完全使用影像学定位,术中没有进行宏电极试验刺激来确定靶点。


全麻下大脑皮质受抑制,核团放电减弱,可能会对微电极辅助植入的靶点坐标定位以及植入电极带来困难。所以,如果全麻DBS手术需要使用MER辅助植入的话,需要严格控制麻醉的深度,在全麻下也能够保证监测到神经核团的放电,以便确定手术靶点。而本文中直接使用影像学定位的话,可以进行常规的全身麻醉,针对不宜进行清醒DBS手术或者主动要求麻醉下DBS手术的患者开展,可以更好的控制血压,减少手术时间,减少出血的风险,同时,也杜绝了局麻手术对患者心理上的影响[2]


参考文献:


1. Ho A L, Ali R, Connolly I D, et al. Awake versus asleep deep brain stimulation for Parkinson's disease: a critical comparison and meta-analysis[J]. Journal of Neurology Neurosurgery & Psychiatry, 2017:jnnp-2016-314500.

2. Chen T, Mirzadeh Z, Chapple K, et al. Complication rates, lengths of stay, and readmission rates in "awake" and "asleep" deep brain simulation[J]. Journal of Neurosurgery, 2016, 127(2):1.


胡柯嘉

上海交通大学医学院附属瑞金医院



为什么帕金森病症状会在紧张时加重

紧张,通常是指人受到外界刺激或遇到紧急情况时出现的一种全身反应,是交感神经系统发生广泛兴奋的结果。交感神经系统兴奋常以整个系统来参加反应,其主要作用在于动员机体许多器官的潜在力量,以适应环境的急骤变化。


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依据受累器官可表现为

①循环器官:心率加速,心肌收缩力加强,血压升高,皮肤与腹腔内脏血管收缩、血液贮存库排出血液以增加循环血量、红细胞计数增加等;

②呼吸器官:支气管扩张,呼吸运动加强;

③消化器官:抑制胃肠运动,促进括约肌收缩;

④泌尿生殖器官:促进尿道内括约肌的收缩,逼尿肌舒张,抑制排尿等;

⑤眼:促进虹膜开大肌收缩,瞳孔扩大;

⑥皮肤:汗腺分泌,坚毛肌收缩;

⑦内分泌和新陈代谢:促进肾上腺髓质分泌激素,肝糖原分解加速、血糖浓度上升。


自主神经系统的功能障碍在帕金森病患者中十分常见,常表现为副交感功能减退及交感神经功能亢进,累及消化道可表现为食欲减退、恶心、呕吐及顽固性便秘;累及膀胱可表现为尿频、排尿不畅及尿失禁;超过一半的患者存在性功能障碍;容易出现大量出汗、面部充血、皮脂腺和汗腺分泌过盛等症状。而精神紧张时患者交感神经系统更加兴奋,上述症状会进一步症状;同时,由于大脑的紧张冲动发放频率增加等因素也会加重肢体颤抖等运动症状。因此帕金森病患者应尽量避免过度剧烈运动和刺激性事件,在相对安静的环境中保持平和的心态,规律的生活结合适度功能训练,这样才有利于疾病的治疗和病情的稳定。


(本文为转载文章,如有侵权请联系作者删除。)


虽为美国最长寿总统,但老布什晚年被帕金森病折磨得不轻!在“抖”之前,这些都是帕金森病的前兆

据媒体报道,美国前总统乔治·W·H·布什于当地时间11月30日逝世,享年94岁。老布什出生于1924年,是美国第41任总统。他还曾任美国驻中国联络处主任。


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据美国广播公司(ABC)、今日美国综合报道,老布什的儿子、美国前总统小布什(George W. Bush)发布一份声明称,“杰布、尼尔、马文、多萝西和我(老布什的5名子女)在这里十分难过地宣布,我们亲爱的父亲去世了,享年94岁。”小布什还补充道,“乔治·W·H·布什是一个品格高尚的人,也是子女需要的最好的父亲。布什家族感谢他一生的奉献和他给予的爱,也感谢那些关心和为我们的父亲祈祷的人,感谢朋友们和同胞们的慰问”。


老布什和妻子芭芭拉结婚超过70年,两人于1945年1月6日在纽约州的莱伊喜结连理,他们的结婚时间堪称美国总统婚姻史之最。


老布什也是目前最长寿的美国前总统。2014年6月,他在缅因州以令人惊叹的高空跳伞方式,庆祝自己的90大寿。能在90岁完成跳伞,老布什相当激动,他在个人社交媒体上写道:“这一天是完美的一天,更是跳伞的绝佳日子。”老布什第一次跳伞是在1944年9月2日,当时他驾驶的军机在太平洋上被击落。


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就在2015年颈部骨折后不久,老布什还坐着轮椅、戴着颈箍出现在运动赛场上,为美国职业棒球比赛开球。


老布什晚年患有帕金森症,只能靠轮椅或电动踏板车代步行走。帕金森病是一种常见的神经系统退行性疾病。而近年来,国内外的科学研究都表明,科学的运动疗法在帕金森病治疗中正显现出可喜的效果。


过去的200年来,尽管我们对帕金森病的认识越来越深,治疗手段和方法也有很大改进,长期疗效大有提高,但帕金森病至今仍然为中老年人的“第三杀手”,其危害仅次于肿瘤、心脑血管疾病,抗帕金森病任务任重而道远。


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提起帕金森病,让大家印象深刻的莫过于肢体上的“抖、僵、慢”。近来,医学界发现,帕金森病脑内病理改变比较局限,但它的临床表现又是如此丰富,除了“抖、僵、慢”运动症状外,还伴有多种多样的非运动症状,如嗅觉丧失、便秘、失眠、多梦、抑郁、焦虑。常常在运动症状之前出现,并贯穿始终,严重影响患者生活质量。但这些症状往往被忽视,或误诊为其他疾病。



嗅觉减退


研究表明,近半数的帕金森病患者在早期出现嗅觉减退,闻不到曾经能够很容易闻到的气味,比如房间里的苹果和香蕉的味道。感冒、鼻塞等情况可以导致一段时间闻不到气味,但当这些情况好转后,嗅觉也会恢复到原来状态。如果一直持续感到闻不到气味,就应该注意了。


帕金森病患者嗅觉丧失常易被忽视,如不提示患者,往往不会主动诉说有嗅觉丧失。一旦发现嗅觉丧失,应结合其他症状,通过嗅觉检查、影像检查等手段有助于提早进行诊断。那帕金森病为什么有嗅觉丧失呢? 目前原因不是很明确,嗅觉丧失可能是帕金森病神经细胞变性的一部分表现。


便秘


便秘是帕金森病一个非常常见的症状,往往出现在帕金森病运动症状前,表现大便费劲,好几天一次,经常因为排便而在卫生间呆很长的时间,排便后感觉仍然没有排净,但大便不一定干结。


帕金森病患者便秘是排便肌肉乏力、全身活动缓慢和僵硬,肠道蠕动受到影响所致,另外自主神经受到影响,不自觉地流口水、出汗及出现不正常的油脂分泌,也会加重便秘。值得注意的帕金森病常用的抗碱胆药物和多巴胺类药物都有引起便秘的副作用。便秘的患者可增加饮水量、多进食富含纤维的食物,同时也可减少抗胆碱能药物的剂量或服用通便药物。


睡眠障碍


常常表现为睡眠中经常存在生动的梦境,在睡眠中喊叫、手脚乱动甚至踢打、踢被子等,更有甚者从床上滚落下来,这些医学上称为”快动眼期睡眠行为障碍”的现象也可能是帕金森病早期的表现,可以出现在帕金森病运动症状之前数年。


睡眠障碍也可以表现为入睡困难、易醒、早醒。但我们平常睡眠中出现翻身、偶然说梦话、失眠等是正常情况。如果帕金森病睡眠障碍是由于夜间病情加重所致,可在晚上睡前加服左旋多巴控释剂。若夜间存在不安腿综合征影响睡眠可在睡前加用多巴胺受体激动剂。经调整抗帕金森病药物后仍无法改善睡眠时可选用镇静安眠药。


精神症状


坐立不安、注意力不集中、抑郁、情绪低落、疲劳感和焦虑等精神症状也是帕金森病患者常见且较早出现的非运动性症状,可以表现在震颤等运动症状之前。患者典型的主诉为:感觉身体很疲乏,无力;情绪不好,总是高兴不起来;记性差,脑子反应慢。有的患者因焦虑、抑郁看精神心理科,看着看着,动作开始慢了,一检查,已患帕金森病了。而非专业帕金森病医生不一定了解情况,单纯按抑郁治疗就束手无策了。因此,有抑郁情绪的患者,一旦有抖、僵、慢等运动症状,要联想到帕金森病。如果怀疑精神症状是药物引起的,首先考虑依次逐渐减少或停用抗胆碱能药、金刚烷胺、司来吉兰、多巴胺激动剂、复方左旋多巴。对经药物调整无效或因症状重无法减停抗帕金森病药物患者,可加用抗精神病药物,如氯氮平、喹硫平等。


总之,非运动症状相对比运动症状隐蔽,我们要做到早发现早诊断早干预,才能避免与运动症状相互加重,药物和脑起搏器是当今帕金森病治疗的主要手段。


作者: 胡小吾

本文选自:文汇