苏公网安备 32059002001378号

苏ICP备14052187号

行业动态

【景昱-神经科学专栏】| 帕金森病脑起搏器植入后注意要点

帕金森病病人在选择脑起搏器手术后,震颤、僵直和动作迟缓等运动症状得到较大的改善,然而全面提高生活质量,除了定期接受随访程控,患者术后运动康复,饮食选择以及生活方式的选择都非常重要。


综合我院多年大量术后病人管理经验来看,做好病人的早期术后管理,对于DBS脑起搏器植入的患者,症状改善,甚至仪器是否可以正常起效,都起到至关重要的作用。今天我们就浅谈一下帕金森病人脑起搏器植入后的一些要点。


1术后早期特别注意抗排异


帕金森病脑起搏器术后,包括更换刺激器术后,首先要防止排斥反应的发生。因为刺激器装置对于人体来讲,毕竟是一种“异物”,术后早期最容易发生排斥反应,这是人体的一种保护性的防御机制,发生的概率在1-2%之间。严重的排斥反应会导致植入物部位反复出现无菌性炎症,发生皮下积液,皮肤磨损,甚至破溃,植入装置外露,严重的要取出全部植入物。


术后根据病人植入部门的情况,给予适当的抗排异药物治疗,尽量避免取出植入物的严重后果。


2术后早期饮食注意事项


在术后早期要少吃“发物”,也就是容易导致过敏反应的异体蛋白,如海鱼、虾、蟹类等富含组织胺类的海鲜,食用菌类的蘑菇、香菇等,蔬菜类的竹笋、芥菜、菠菜等。酒、葱、蒜、辣椒等辛辣性物质容易导致毛细血管扩张,引起炎症的扩散,不利于创口的愈合。同时患有溃疡性肠炎等自体免疫病的患者尤其要注意,特别是既往食用后曾出现过敏反应的食物。


对于患有糖尿病的帕金森病患者还要控制好血糖,高血糖影响伤口愈合,发生排异的几率更高。


图片.webp.jpg


3谨慎注意染发剂和化妆品的使用


我院发生有3例在术后因为使用染发剂导致头部电极植入部位发生排斥反应的病例;也有出现在术后5年,更换胸口的刺激器后,头部发生排斥反应,因此每次植入异物后身体都会有一个阶段处于敏感期,除了饮食外,建议术后的患者不要染发;对于化妆品容易过敏的患者,术后不要使用此类化妆品。


4术后早期的运动


颈部皮下延伸导线的牵拉感也是植入物相关的并发症。很多患者术后头部不敢转动,怕拉动导线导致移位。颈部的延伸导线在术后3个月左右会被周围的纤维组织包裹固定,在术后早期应该适当地活动颈部,让导线有足够的活动空间,避免导线形成的条索过短。我们瑞金医院在手术时,会把电极和导线的接头处用钛片固定在头部的颅骨上,术后不必担心活动时导线会向下滑动。


需要注意的是,病人应避免反复触摸植入部件:避免反复触摸、揉搓刺激系统部件(刺激器、电极、导线或骨孔),这样会导致部件损坏或皮肤磨损。


5植入后接受检查事项


由于帕金森病通常是老年患者居多,可能每年会有单位或者自己安排的体检,请参照患者手册,查看检查室的注意事项。通常在拍X光平片或者CT检查时是不需要关机的,但是在心电图检查时要关机,否则无法记录到心电图。在做磁共振检查时一定要注意,3.0T的高场强磁共振是不能做的,而头部可以做1.5T的磁共振,最好在做脑起搏器手术的医院做,请植入脑起搏器的医生要把刺激器的参数做特殊的设置,而体部的磁共振不能做。如果要做一些其他部位的手术,建议联系植入医生或者拨打厂家的售后服务电话。


6术后出入特殊场所的注意事项


在经过高磁场或者有高压变电站的场所,电焊设备等,可能会导致刺激器异常关闭或者开启,建议随身携带患者程控器。一旦出现运动症状的反复,要检查刺激器的工作情况。在过机场或者高铁的安检门时,请出示植入卡片,从安检门的通道中间走过。


7早期药物剂量不能随便减


很多帕金森病患者接受手术后,感觉非常舒适和正常人一样,早期就把药减了。这样是非常不安全的。DBS手术植入后,电刺激和药物控制需要一定时间的磨合。根据病人的不同症状,医生会选择不同的靶点为病人治疗。STN靶点术后大部分病人可以在医生的指导下逐渐减少口服药,GPI靶点虽然不能减药,但是可以带来抗抑郁情绪的额外获益。术后早期需要医生给予数次程控,调节刺激参数,达到最好的治疗效果,在患者提高生活质量,疗效稳定后,才能逐渐调整抗帕金森药物的剂量。

总结

注意以上七点,注意术后早期的抗排异,运动注意事项,饮食禁忌等要点,鼓励帕金森病患者和DBS起搏器成为好伙伴,共同抵抗帕金森!



脑深部电刺激在新领域的临床应用进展(下)

脑深部电刺激(deep brain stimulation,DBS)是通过立体定向手术将刺激电极植入脑深部神经核团或其他神经组织并进行高频电刺激, 从而治疗某些神经精神疾病的一种技术。虽然DBS治疗运动障碍性疾病的具体作用机制仍然不是十分清楚, 但是这并没有影响DBS进入临床应用的步伐。本文将对近年来DBS在非运动障碍性疾病领域临床应用的新进展作一综述。


慢性顽固性疼痛
 
慢性疼痛的治疗是困扰临床医生的一个难题,特别是慢性顽固性疼痛,严重影响患者的生活质量。对于那些镇痛药物都无法控制或患者自身不能耐受药物相关副作用的慢性顽固性疼痛,DBS能够有效帮助患者摆脱疼痛困扰,改善生活质量,不失为一种良好的替代选择。DBS用于治疗顽固性疼痛的研究开始于20世纪50年代,迄今为止,已有多个脑区被证实为DBS镇痛的有效刺激靶点, 包括中脑导水管周围灰质(periaqueductalgray,PAG)、室周灰质(periventricular gray,PVG)、被盖、下丘脑、丘脑腹后外侧核(nucleus ventralis posteriolateralis,VPL)和腹后内侧核(ventralis posteromedialis,VPM)、毗邻室周灰质的丘脑结构如背内侧丘脑、束旁核、丘脑正中核以及其他部位如内囊、中隔、尾状核等。目前最常用的刺激靶点是PAG/PVG、VPL/VPM 以及下丘脑。很多临床病例报道证实,DBS能够有效缓解多种慢性顽固性疼痛,包括神经损伤性疼痛、丛集性头痛、幻肢痛及因手术治疗失败导致的腰背痛等,总体有效率约为50%~60%,部分高达80%。一项规模较大的调查发现,在接受DBS治疗的424例慢性顽固性疼痛患者中,即时有效率为70%,长期疗效为50%,在所有疼痛类型中,慢性腰背痛的治疗效果最佳,有80%的患者获得了长期缓解。总之,DBS已经成为慢性顽固性疼痛的一种治疗选择,但不同刺激靶点的疗效具有疼痛类型依赖性,因此,对疼痛类型的划分和患者选择显得尤为重要。


难治性癫痫
 
癫痫是以脑神经元异常放电引起反复发作为特征的神经系统常见疾病之一, 世界卫生组织统计癫痫患病率约为0.5%~1%,世界上至少有5000万癫痫患者,其中20%~30%不能通过药物控制,为药物难治性癫痫。对于药物难治性癫痫的治疗主要采用外科手术切除癫痫灶的方法,但40%的难治性癫痫患者由于癫痫灶散在或不能精确定位,或癫痫灶位于功能区而不能切除等原因,不适合接受切除手术治疗。自1973年Cooper等用DBS治疗癫痫以来,已经发现通过电刺激癫痫灶点及与癫痫密切相关的结构, 如丘脑、尾状核、下丘脑后部、Papez环路的结构和小脑等部位,可以显著降低癫痫强直-阵挛性发作次数和发作间期突发性脑电放电次数,从而改善患者的心理表现,并通过增加背景电活动频率使脑电图正常化。当前采用DBS治疗癫痫普遍使用的靶点是丘脑前核、中央中核和丘脑底核, 其他的有尾状核、小脑、海马等。DBS的疗效与刺激的部位、癫痫的类型以及刺激的参数密切相关。刺激的模式分为open-loop(刺激按照预设好的参数给予电刺激,不考虑癫痫发作的时间)和closed-loop(检测到痫性放电后给予电刺激)两种,而后者已经成为研究的热点。目前DBS已被证明是一种安全有效的治疗药物难治性癫痫的方法。欧洲已经批准丘脑前核DBS作为癫痫治疗的一种方法,但美国食品药品管理局尚未通过。


植物状态(VS)
 
VS或最小意识状态(minimally conscious state,MCS),多因严重脑部损伤所致,采用DBS治疗已成为新的研究热点。脑深部电刺激器又被称为“大脑起搏器”,缘于它被用于植物人促醒治疗,可以使一部分处于VS的患者恢复意识,重获新生。20世纪80年代美敦力公司发起了一项由美、法、日三国参与的多中心研究,对病程超过3个月的25例VS患者进行队列研究, 以丘脑束旁板内核和丘脑中央中核为靶点行DBS, 经过1~12年随访,13例在治疗1~3周后出现显著的交流和意识水平改善。2010年,Sen等和Lancioni等发表综述认为,对于未来的研究和临床试验DBS可能成为VS/MCS治疗的一种有效可行的选择。从以上对DBS促醒作用的临床研究来看,肯定了DBS治疗具有促醒作用,尤其对重型颅脑创伤和脑血管意外所致的VS患者治疗效果更为明显, 即使患者具有一定的自我恢复能力,DBS治疗也会显著缩短康复疗程。近年来,国内已建成数个植物人治疗中心,专注于植物人的促醒治疗, 其中不乏采用DBS治疗的, 也取得了一些进展,但DBS促醒治疗的临床研究和机制研究仍然不足,需要进一步加强。



阿尔茨海默病(AD)
 
AD又叫原发性老年痴呆症, 是一种多发于老年人的进行性神经系统退行性疾病,以渐进性记忆障碍、认知功能障碍、人格改变和语言障碍等为主要表现。随着我国人均寿命的增加以及老龄人口的增多,AD对老年人的心身健康危害及其造成的社会负担日趋严重。据中国阿尔茨海默协会统计,目前我国有600万痴呆患者,其中>60%为AD,预防与治疗AD已成为研究的热点。DBS用来治疗AD的想法来源于接受DBS治疗的其他功能性疾病患者在接受治疗一段时间后出现记忆力增强的现象。目前的研究多以大脑穹窿和下丘脑、Meynert基底核(nucleus basalis of Meynert,NBM)为靶点。此外,应用DBS治疗AD的潜在靶点还包括丘脑前核、乳头丘脑束、海马。贺星慧等报道,DBS高频电刺激海马周围的结构,特别是刺激Papez环路中的结构时能促进海马齿状回神经发生, 并且新产生的神经元可能与海马相关的认知功能之间存在着联系。应用DBS治疗AD仍处于探索阶段,但是已经取得了初步的临床效果,相信通过对靶点位置及参数设置的优化,将会有更多的AD患者获益。


耳鸣
 
耳鸣是一种无外界声刺激时存在的扰人的听觉感受。重度耳鸣的治疗目前尚缺少有肯定疗效的方法,其症状用目前的治疗手段常难以控制。耳鸣产生机制与慢性疼痛有相似之处,后者运用DBS治疗有一定疗效。基于目前对耳鸣病理生理机制的了解和DBS的日益完善,Shi和William提出运用DBS治疗顽固、重症耳鸣的设想。但是这一良好的设想目前仍处于试验研究阶段,还没有应用于临床的报道。


物质成瘾
 
物质成瘾是一种慢性复发性疾病, 其定义为:“一组认知、行为和生理症状群,表明个体尽管明白使用成瘾物质会带来明显的问题,但还在继续使用,结果导致耐受性增加、戒断症状和冲动性觅药行为”。物质成瘾,无论是酒精依赖还是吸食毒品,既是严重的社会问题,也是医学问题。早就有研究表明,药物成瘾与大脑内的奖赏通路有关,伏隔核是其中最重要的核团之一。20世纪90年代我国曾开展立体定向手术毁损伏隔核等结构进行戒毒,然而神经核团毁损手术在戒断毒瘾的同时,可能会损伤其它的正常生理功能,导致诸如情感、智力、食欲和性欲等方面的远期影响,以及某些脑结构功能的不确定性, 受到了专家的质疑,2004年11月被卫生部叫停。之后,由于DBS治疗不毁损脑组织,具有微创、可调节和可逆性等优点,逐渐被应用于戒断物质成瘾。国内第四军医大学唐都医院陈磊和王学廉于2014年开始采用以伏隔核为基础的包括内囊前肢在内的多靶点DBS戒毒研究,共纳入8例吸毒者,随访至今,6例保持操守,1例复吸,1例失访。上述研究结果初步提供了DBS用于物质成瘾戒断治疗的安全性和有效性的证据。然而,其治疗的具体机制仍不清楚,并且国内外临床研究相对较少,在临床广泛应用前仍然有许多问题(如伦理问题)需要解决。


总结
 
DBS自发明以来,因其具有微创、可调节和可逆性等优点,迅速取代神经核团毁损术,逐渐发展成为功能神经外科治疗帕金森、特发性震颤和肌张力障碍等运动障碍性疾病的重要手段,并且随着研究的深入,适应症逐渐拓宽到神经性厌食症、强迫症、抑郁症、精神分裂症、抽动秽语综合征、侵略性行为、肥胖症、慢性顽固性疼痛、难治性癫痫、植物状态、阿尔茨海默病、耳鸣和物质成瘾等非运动障碍性疾病。由此可见,DBS有着广阔的应用前景。但是,DBS治疗的具体机制仍不十分清楚,这是DBS临床推广应用的硬伤,是制约其快速发展的限速器。在这一背景下,目前的研究多少有点摸着石头过河的意思。因此,以后的研究应着力于进一步阐明其作用机制、探寻更有效的刺激靶点等,使其优良的效果和独特的价值在未来的神经精神系统疾病治疗中发挥更大的作用。



本文转自中华神经创伤外科电子杂志2016年8月第2卷第4期

本文作者:袁亮



【景昱-神经科学专栏】| 我在美国学习的DBS手术

本文是我在美国参观DBS手术的一些见闻,供大家参考。


1. 手术前:患者在术前一天,做磁共振MRI,并用手术导航系统制定手术计划(美国的神经外科医师更多的选择GPI核团,而国内的则更多的选择STN核团)。

1.webp.jpg


2.webp.jpg

图1. 美国的医师大多喜欢使用GPi核团(上),而国内的医师大多喜欢使用STN核团(下)。


3.webp.jpg

图2. 使用术中计划系统定位,模拟穿刺到Gpi核团,并规划手术通路。


4.webp.jpg

图3. 术中使用计划系统规避神经核团和内囊等重要的神经结构


2. 手术当天:患者上头架,做头部CT,并进行CT和术前MR图像融合。


5.webp.jpg

图4. 上头架进行CT定位


6.webp.jpg

图5. 美国的手术室中大多有术中CT,和微电极记录系统。方便在术中进行定位。


3. 手术中植入电极:手术中的流程和国内的基本一致,包括消毒铺单、上头架、开颅、微电极记录、植入电极、植入连接导线和起搏器


7.webp.jpg

图6. 术前消毒和铺巾(顺便提一下,这华裔的手术一助是第二代台湾人。在美国有很多越南人、台湾、俄罗斯、日本、泰国、包括华人拿到医师执照。美国就是一个大杂烩,一般华裔拿到执照的,都是在美国读的高中,然后学医)


8.webp.jpg

图7. 钻孔完成


9.webp.jpg

图8. 植入微电极


10.webp.jpg

图9. 植入微电极,并记录神经核团放电,可见上方的微电极图像显示到达靶点附近


11.webp.jpg

图10. 整个手术过程中,患者是清醒的,神经电生理及神经内科大夫会配合,观察病人上肢下肢震颤、肌张力及运动的灵活性的改善情况,嘱患者做“对指”“蹬车”等动作,并询问患者是否出现肢体麻木,复视等副反应。医生通过术前计划系统、术中微电极记录、患者术中的症状缓解和植入后复查的影像学资料,4个方面保证电极精确的植入在相应的核团上。


12.webp.jpg

图11. 胸部锁骨下切口植入IPG


4. 术后复查CT 再次验证电极植入位置


13.webp.jpg

图12. 术后复查CT 再次验证电极植入位置


14.webp.jpg

图13. 目前我院已开展多例DBS手术



作者简介

周倩,中南大学湘雅二医院神经外科,医学博士,材料学博士后。曾先后在美国罗兰·里根医院学习,并在欧洲赫尔辛基中心医院实习,现就职于湘雅二医院,主攻功能神经外科,包括:帕金森、难治性癫痫以及植物人治疗。工作期间,在国内核心期刊发表专业论文10余篇,国际期刊发表SCI论文4篇,主持国家级课题1项,发明专利1项,科技进步奖二等奖1项。