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行业动态

【景昱-神经科学专栏】| 新型的脊髓电刺激方式治疗慢性疼痛

脊髓电刺激(spinal cord stimulation,SCS)是重要的镇痛技术,主要通过电刺激椎管内脊髓神经,在慢性疼痛区域出现感觉异常,缓解疼痛。有证据表明,传统的低频SCS多数对腿痛有效,对背痛效果不佳。10-kHz高频(HF10)SCS的作用机理,不是以局部区域感觉异常去覆盖慢性疼痛。美国北卡罗来纳州卡罗来纳疼痛研究所的Leonardo Kapural等设计高频、瞬时和低电流的HF10电刺激T8-T11硬脊膜外腔隙治疗慢性疼痛,并与传统的低频SCS方法进行比较,结果发表在2016年11月《Neurosurgery》杂志上。

 

该项随机对照研究有11个综合性疼痛治疗中心参与,进行为期24个月的随访观察。受试者在背痛和腿痛方面都达到视觉模拟评分≥5分时,按照1:1随机分配接受HF10 SCS与低频SCS。“治疗有反应”定义为:疼痛程度比基线减轻50%。治疗初次终点是随访3个月,二次终点在24个月。

 

198例患者纳入研究,其中101例行HF10 SCS,97例低频SCS。171例患者,包括90例HF10 SCS治疗和81例低频SCS患者完成SCS装置植入。受试者平均年龄54.9±12.9岁,从诊断疼痛至参加该研究的时间平均达13.6±11.3年。术后随访3个月时,HF10 SCS组84.5%背痛对“治疗有反应”,83.1%腿疼对“治疗有反应”;而低频SCS组,43.8%背痛对“治疗有反应”,55.5%腿疼对“治疗有反应”。随访24个月时,HF10 SCS比低频SCS组有更多的患者出现对“治疗有反应”,背痛:76.5%比49.3%,腿痛:72.9%比49.3%。在24个月时,HF10 SCS组背痛“治疗有反应”下降程度明显比低频SCS治疗组高,65.1%±36%比46%±40.4%(图1、2)。


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图1. 术后随访24个月时,两种治疗方式疼痛的平均下降情况(蓝线:HF10 SCS;红线:低频SCS)。


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图2. 术后随访24个月时,两种治疗方式的患者疼痛变化与基线比较(上图左、右分别为:HF10 SCS治疗背痛和腿痛;下图左、右分别为:低频SCS治疗背痛和腿痛)。

 

通过以上研究,作者认为与传统低频SCS相比,HF10 SCS治疗背痛和腿痛均具有显著的、持久的疗效。HF10 SCS有望能成为治疗慢性疼痛的电刺激模式。


【景昱-神经科学专栏】| 王学廉教授详解“脑起搏器手术”

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1.问:这项技术什么时候出现的?


王学廉教授:脑起搏器疗法,也叫做脑深部电刺激疗法,英文缩写为DBS。1987年法国的Benabid教授报道了丘脑Vim核团慢性电刺激成功治疗帕金森病患者震颤的研究,正式开创了脑起搏器疗法治疗帕金森病的先河,至今已有近30年的发展历史。



2. 问:国内什么时候开始应用的?唐都医院什么时候开展的?


王学廉教授:脑起搏器手术技术是在上个世纪末,也就是上个世纪90年代末引入国内的。第四军医大学唐都医院功能神经外科是在1999年开展这项技术的,是国内最早开展这项技术的几个中心之一,迄今为止已完成了上千例手术,为许多功能性脑疾病患者减轻了痛苦,并且积累了丰富的经验。



3. 问:治疗效果如何?


王学廉教授:脑起搏器疗法可以控制帕金森病的运动症状,如:震颤、僵直、运动迟缓等;减少异动持续的时间及严重程度,减少症状波动,延长开期时间;能够长期减少帕金森病患者的左旋多巴类药物的用量。对运动症状的控制长期有效,能够提高生活质量,改善患者的日常生活能力。



视频:帕金森病患者-“功夫”


4. 问:除了帕金森病外,还能用于什么疾病?


王学廉教授:目前脑起搏器疗法主要通过对脑深部特殊核团的不同的慢性微电流刺激来治疗运动障碍性疾病和一些精神障碍疾病,主要包括:帕金森病、肌张力障碍(扭转痉挛、痉挛性斜颈、梅杰氏综合征、口-下颌肌张力障碍、迟发性药物性肌张力障碍)、特发性震颤;精神障碍疾病(强迫症、抽动秽语综合征、抑郁症、神经性厌食症、吸毒成瘾);还有顽固性疼痛、癫痫、植物人促醒等。

脑起搏器疗法具有手术风险低、微创、可调控、可逆、并发症少等优势,在治疗功能性脑疾病方面,已经得到越来越多的功能神经外科、神经内科医生的认可和青睐,越来越多的功能性脑疾病患者接受了脑起搏器疗法的治疗,全球现已有14万人接受了脑起搏器手术,在我国接受脑起搏器手术治疗的患者已近万例。



视频:脑起搏器手术治疗特发性震颤


5. 问:您作为一个主刀医生,您认为要做好这个手术需要怎么做?


王学廉教授:脑起搏器疗法治疗帕金森病取得良好疗效的关键因素有很多,包括:明确的帕金森病诊断;正确的靶点选择和精确的电极置放;合适的程控参数组合;合理的治疗帕金森病药物联合治疗以及恰当的脑起搏器手术疗法的时机。

首先要对患者进行术前评估,确定诊断,是否为原发帕金森病,帕金森病症状复杂多样,容易误诊,只有原发帕金森病才是手术适应症;在明确手术适应症、排除手术禁忌症的前提下,与患者进行充分的术前沟通(适应症、禁忌症、可能的疗效和潜在的风险、患者及家属的期望值、费用、更换电池、术后开机);其次是做好术前检查及准备:包括近期的脑核磁共振检查、全身检查及精神认知功能测评等,与神经内科医生、精神科医生共同进行术前讨论。

作为外科医生来说,重要的是精细和精准的术中操作,电极必须精准的植入大脑深部的目标靶点,才能起到治疗作用,偏离靶点则达不到治疗效果,还会带来副作用,而脑深部核团的大小范围往往只有几毫米,脑起搏器植入手术过程中环节多,环环相扣,一个环节做不好,就会影响下一个环节,从而影响整个手术的精准性,失之毫厘,差之千里,所以要求手术医生具有扎实深厚的神经解剖学和电生理学知识,精湛的手术操作技术和良好的应对各种意外的心理素质。当然,手术后程控也是帕金森病患者脑起搏器疗法的重要环节,同样要求程控医生具有扎实深厚的相关专业知识基础,并遵循以最小的刺激强度和最少的药物剂量获得临床症状最大程度改善的原则。



6. 问:患者发病多久手术治疗合适?


王学廉教授:这涉及到手术时间窗问题,帕金森病是一个慢性进行性疾病,手术时机尤为重要。一般在药物的蜜月期过后,出现运动并发症时最适合手术。在专业医师团队对患者的利弊做出充分的衡量之后,慎重地选择病程较为早期的刚出现运动并发症的帕金森病患者进行脑起搏器手术是可以获益的,在平衡障碍、构音障碍、认知障碍方面的风险较低,有助于充分发挥脑起搏器疗法的长期疗效。当帕金森病发展到晚期,患者出现中轴症状,如平衡障碍、频繁跌倒、吞咽及构音障碍、认知障碍、精神异常、视幻觉,提示脑起搏器的手术时机过晚,患者受益有限,风险增高。



7. 问:您能对这个手术做一下介绍吗?手术创伤大吗?


王学廉教授:脑起搏器疗法包括手术植入起搏器设备和术后程控两部分。手术包括:局麻下在病人头部安装立体定向头架,核磁共振扫描,图像传到手术计划系统计算靶点坐标,手术中电生理信号记录来进一步确定靶点位置,刺激电极植入目标靶点、体外临时电刺激观察患者肢体运动改善情况,临时电刺激有效证明电极植入位置准确,最后植入并连接脉冲发生器,手术结束。

术后1个月左右,待患者脑内情况恢复稳定后,再用体外程控仪遥控打开脉冲发生器,设定刺激参数,达到患者满意的治疗效果。若病情进展或发生变化,可体外遥控调整刺激参数,重新获得满意的疗效。



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8. 问:植入后有哪些注意事项?

王学廉教授:以前的脑起搏器可能会受到强磁场的影响,患者应该避免与强磁场近距离接触,在生活中主要需要注意的是电磁炉、电冰箱门等带有磁场的地方,而且以前的脑起博器只能在关机的情况下做低磁场强度的核磁共振磁检查。现在最新的脑起搏器技术做到了不含“磁簧开关”,生活电器的磁场不会影响它,而且可以在不关机的情况下接受高场强的核磁共振检查。

脑起搏器手术可以减少抗帕金森病药物的服用剂量,从而减少药物带来的特异性并发症和副作用,但是不建议手术后立即减药,停药。



9. 问:术后需要定期随访吗?


王学廉教授:术后一般1个月后开机,开机后的一段时间内需要寻找最佳的治疗参数,当然帕金森病是一个慢性疾病,需要患者根据自身的病情变化来院随访,现在也出现了无线远程随访系统。通过这个系统,患者可以在家和医生建立联系,完成远程随访,并通过无线远程系统进行程控。既能免除患者往返路途的奔波又能节约医疗资源。



10. 问:刚才您提到如果电池没电,需要换电池。那么一般多久需要换电池呢?


王学廉教授:以前的神经刺激器的使用年限一般是5年左右,电池耗竭后需要更换刺激器。近几年技术上有了很多重大突破,出现了可充电的脑起博器,电池一次使用年限延长至10年左右。另外随着科技的进步,非充电式脑起搏器电池使用年限可能会进一步延长,减少充电的不便。这样患者植入一次脑起博器就能更长时间治疗疾病,避免了多次换电池的手术风险和创伤,也在一定程度上减轻了患者的经济负担。



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帕金森病人就诊的10条注意事项

门诊中帕金森病人占绝大多数,有的病人就医过程很顺畅,但有的病人因为准备的东西不足(比如忘记药名、忘带核磁片子等),就诊中可能会遇到些问题。为了方便广大的帕金森病友更加顺畅就诊,我们总结了十条关于帕金森病友就诊需要注意的事项。


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了解门诊时间

专家都有固定的门诊时间,就诊前一定要了解专家的出诊信息。除了来院排队挂号外,患者还可以通过医院的官方挂号平台、挂号网、好大夫等平台挂号预约,还可打电话咨询专家的门诊事宜。


带上相关资料

帕金森病人来院就诊前,应该拿上所有的疾病相关资料,如核磁片子和报告单,这对于排查其他疾病比较重要,可以避免重复检查,避免增加就医成本。需要注意的是,核磁片子最好是在大医院检查的,大医院的设备及技术有更好的保证。有些小医院的核磁设备比较老旧,拍出来的片子可能看不清楚关键部位。


病史记在纸上

个别帕金森病人会出现口齿不清楚的现象,就诊时不利于与专家交流病情。若这种患者单独前来,建议就诊前应该将自己的病史(患病几年、发病症状、药物名字、服药剂量等)以时间顺序清晰地写在纸上,有条件的也可以打印出来。


记住时间节点

有“剂末现象”的患者(通俗说就是药物效果接不上)需要详细告诉专家剂末现象发生的时间点。记清楚四个时间点:服药时间、起效时间、维持时间、失效时间。



视频非常重要

帕金森病人若有“开关现象”、“异动症”或者“剂末现象”,家属需要用手机拍摄患者服药后状态最佳以及药效失效后的症状表现,患者要做这几个动作:走路、摆臂、转身、身体局部动作。视频要清晰、明亮,在宽敞的地方进行。视频有助于专家更好地了解患者病情。




就诊前带药

有时门诊患者众多,可能等待时间稍长,所以帕金森病人就诊前需要带药,以免因等待耽误服药而引起活动受限。



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罗列问题

经常有患者因为紧张忘记了自己目前需要解决的问题,建议患者就诊前可以把自己需要解决的问题罗列出来,可以带上纸笔,将专家建议做记录,比如调药后应该怎么吃,以免自己忘记。




宜早不宜晚 

就诊前提前安排出行时间,宜早不宜晚。帕金森病人紧张时易摔倒,所以时间要宽松一些,避免发生意外。建议家属陪同行动不便的患者前来就医。




了解报销政策

想住院调理或者考虑住院手术的帕金森病友,可提前和医护人员进行沟通,详细了解医院住院需要准备和携带的东西。对于有医保以及合疗的病友,在报销问题上需要提前和院方以及当地的医保合疗部门进行沟通。




遵循医嘱

患者在用药上不可自行加减药物,不要自己当自己的医生,一定要遵循医嘱,合理服药。家属给予患者关爱以及生活上的照顾。 强调一点,帕金森病的治疗是一个长期过程,患者一定要选择一个有医德、有耐心、技术好、口碑好的医生。医患双方共同努力,一起战胜帕金森病。





专家简介

王学廉

教授、博士研究生导师,

主任医师,医学博士


西安唐都医院王学廉主任带领的功能神经外科组建于1997年10月,在国内率先引进并最早开展了微电极导向立体定向苍白球、丘脑毁损术治疗帕金森病,并在此基础上发明了“边界定位法”,极大地提高了手术疗效,显著降低了并发症发生率,获2000年国家技术发明二等奖,是全球采用该技术治疗帕金森病病例最多的中心之一。



本文转自“西安唐都医院王学廉主任好大夫在线”

本文作者:王学廉