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行业动态

脑深部电刺激在新领域的临床应用进展(上)

脑深部电刺激(deep brain stimulation,DBS)是通过立体定向手术将刺激电极植入脑深部神经核团或其他神经组织并进行高频电刺激, 从而治疗某些神经精神疾病的一种技术。虽然DBS治疗运动障碍性疾病的具体作用机制仍然不是十分清楚, 但是这并没有影响DBS进入临床应用的步伐。本文将对近年来DBS 在非运动障碍性疾病领域临床应用的新进展作一综述。


神经性厌食症(AN)
 
AN是以怕胖、盲目减肥、消瘦、闭经等为特征的一类难治性精神障碍。在欧洲年轻女性中AN患病率为0.5%~1%,死亡率高达10%,国内AN的发病也呈上升趋势。目前主要治疗方法有药物治疗、营养支持及心理治疗,但疗效波动性较大,复发率较高。近年来,越来越多的研究显示DBS可能是治疗AN的有效方法。最初DBS治疗AN的经验来自于DBS治疗伴有厌食症状的抑郁症和强迫症患者,术后患者厌食症状明显改善。另有研究对合并强迫症的AN患者腹侧内囊/腹侧纹状体区域行DBS,发现AN症状得到显著改善。DBS可为极度致命型厌食症患者带来希望, 但是否还存在最佳的刺激靶点仍需要更多的研究。


强迫症
 
2009年, 美国食品药品管理局正式批准应用DBS治疗难治性强迫症。目前关于DBS治疗强迫症的作用靶点研究主要是伏隔核或VC/VS。强迫症发病过程中, 皮层一纹状体一丘脑一皮层环路,包括眶额皮层、前扣带皮层、VS、后正中丘脑等出现异常,形成病理性信号失衡从而对患者行为产生影响。不同靶点DBS,包括伏隔核、VC/VS等,可能通过激活该环路中的轴索纤维,调节某些重要神经递质的释放,纠正这种病理性失衡,进而改善临床症状。


抑郁症
 
抑郁症是最常见的精神疾病,主要治疗方法为药物治疗和心理干预。然而,这些治疗对近30%的患者无效,称为难治性抑郁症。Kennedy等报道20例TRD行SCG-DBS治疗,随访3~6年,平均有效率为64.3%。Puigdemont等报道对8例TRD患者进行SCG-DBS治疗, 开始治疗1周后患者抑郁症状明显减轻, 随访1年,平均有效率为62.5%。另外1项研究报道10例TRD患者以伏隔核为刺激靶点进行DBS治疗,12个月后患者的抑郁及焦虑症状显著减轻。虽然治疗机制还不清楚,最佳的刺激靶点也还没有定论,但DBS已经成为抑郁症的一种治疗选择。


精神分裂症
 
在精神分裂症模型中,抑制海马激活可减少因多巴胺过度释放引起的异常行为, 而DBS即可抑制这种过度激活。因此,推测以海马为靶点进行DBS可缓解精神分裂症的阳性症状。此外,刺激伏隔核与稳定多巴胺释放相关,推测刺激伏隔核也能起到和刺激海马类似的作用。另有研究显示,在精神分裂症大鼠腹侧海马给予高频DBS可改善由精神分裂症诱发的位于边缘下皮层及背内侧丘脑的异常听觉诱发电位,提示DBS可能对精神分裂症具有潜在治疗作用。但目前DBS对精神分裂症的治疗作用仅见于动物实验,尚无应用于临床治疗的报道,仍需进一步研究确定其治疗靶点,验证其确切作用。


抽动秽语综合征(TS)
 
TS是一种儿童期起病,以运动及发声抽动为特点的神经精神疾病,大多有自限性,青春期后症状减少或消失。药物治疗对多数人有效, 但小部分患者成年后药物仍无法控制,抽动严重。对于难治性TS 神经外科医生很早就尝试采用外科毁损手术的方法治疗,自从DBS问世以来,大量用于探索治疗难治性TS的案例被报道。1999年,Vandewale等最早报道采用丘脑中央中核和腹前内侧核DBS治疗药物难治性TS,取得显著疗效。Kim和Pouratian总结了十多年来DBS用于治疗TS的文献, 发现以CM-Pf和Gpi-DBS较多, 并且疗效确切。虽然DBS是难治性TS有效的治疗方法,但尝试各种靶点的报道很多,最佳的治疗靶点还不确定,仍需要进一步研究。


侵略性行为
 
对于药物治疗无效的冲动和攻击行为是非常有挑战性的。下丘脑毁损手术已被证明可以明显改善症状,减少侵略性行为。研究者报道的应用DBS行下丘脑后区刺激治疗严重的有侵略和暴力行为患者的案例并不多。Kuhn等报道了1例有严重自残行为的患者接受双侧下丘脑DBS治疗后自残行为消失。Franzini等报道了6例有严重暴力和攻击行为的患者行下丘脑DBS治疗后5例患者明显改善。DBS治疗侵略性行为的研究较少,需要开展更多的工作进一步研究。


肥胖
 
肥胖已成为威胁健康的杀手之一,其危害不再赘述。外侧下丘脑和腹内侧下丘脑分别被称为“进食中心”和“饱食中心”,因此,从理论上来讲采用DBS治疗肥胖症完全行得通。一系列动物实验也证实刺激外侧下丘脑或腹内侧下丘脑可以引起实验动物食欲减退和体质量减轻,但是效果却是短暂且不稳定的。最早的应用DBS治疗肥胖症出现在2008年,Hamani等给1例50岁的病态肥胖患者双侧外侧下丘脑植入DBS电极,给予刺激时,患者出现了食欲减退,但也出现了记忆增强的现象。最近的研究关注于大脑的“奖励中心”伏隔核。研究表明,伏隔核兴奋性的改变或神经递质水平的变化均会对食物摄取产生影响。当对实验动物采用伏隔核DBS时,出现持续的体质量下降及高脂肪饮食摄入的减少。2012年美国食品药品管理局批准在弗吉尼亚大学开展对肥胖症外侧下丘脑DBS的试点研究。相信在不久的将来,随着研究的深入,DBS治疗肥胖引起的血压、记忆改变等问题将会得到解决,DBS将用于临床治疗肥胖症。



本文转自中华神经创伤外科电子杂志2016年8月第2卷第4期

本文作者:袁亮,陈立华


【景昱-神经科学专栏】| 帕金森病及其手术治疗23问

帕金森病(PD)是慢性病。无论其诊断还是治疗都比较复杂,疾病全程都需要医生和患者双方的密切配合。在患者教育部分,简明而专业的回答患者各种疑问有利于建立信任并有效地合作。本文收集了临床中常会遇到的23个问题,一一解答。


1谁来决定是否患有PD,诊断的金标准是什么?

答:确诊仍然依赖临床医师的判断。遵循国际运动障碍协会(MDS)2015年发布的新版帕金森病诊断标准:


帕金森综合征诊断的确立是诊断帕金森病的先决条件,诊断帕金森综合征基于3个核心运动症状,即必备运动迟缓和至少存在静止性震颤或肌强直2项症状的1项一旦患者被明确诊断存在帕金森综合征表现,确诊帕金森病尚需至少存在2个以上支持标准,不存在绝对排除标准且没有警示征象。支持标准包括:

  1. 患者对多巴胺能药物的治疗明确且显著有效;

  2. 出现左旋多巴诱导的异动症;

  3. 临床体检观察到单个肢体的静止性震颤(既往或本次检查)

  4. 存在嗅觉减退或丧失,或头颅超声显示黑质异常高回声(>20mm2),或心脏间碘苄胍闪烁显像法显示心脏去交感神经支配。


2帕金森病的诊断准确性如何?

答:即使临床确诊的PD准确性在90%以上。确诊的很可能PD准确性和敏感性都在80%以上。诊断的准确率随时间延长而增加,早期病情进展和治疗反应都可能不明确,而需要鉴别的疾病特征可能尚未出现。


3帕金森病的前驱期近20年,临床发病后自然病程近20年,能否在经典运动症状出现之前诊断帕金森?

答:相关研究。推荐的方法是:以预估的某一年龄前驱期帕金森病患病率,加上评估所得的各相关因素概率比的乘积,判断该患者是否符合很可能PD前期的标准。(已公布概率比的评估项目包括各种风险因素、临床非运动症状标志物、临床运动标志物及神经影像/生物标志物等)。


4如何治疗帕金森病?

答:药物治疗为主要治疗手段,手术是药物治疗的有效补充,此外心理疏导、照料护理、康复运动也很重要。


5哪些药物能改善帕金森病运动症状?

答:主要包括复方左旋多巴、多巴胺受体激动剂、COMT抑制剂、MAO-B抑制剂、抗胆碱能药物、金刚烷胺等几大类。


6什么是复方左旋多巴?

答:市面上包括有美多芭和息宁,常用剂型有标准片和控释片。该类药物是治疗帕金森病的“金标准”。联合用药时,它相当于药物大餐中的“主食”。早期可改善帕金森病几乎所有运动症状。


7左旋多巴的用药原则?

答:

  1. “细水长流、不求全效”,也就是以最小剂量获得最好的疗效;

  2. 小剂量开始,缓慢增加剂量,进行滴定;

  3. 滴定过程逐渐确定剂量,注意个体化;

  4. 抗PD药物不宜品种过多,不可突然停药。突然停药有引起撤药恶性综合征的风险。


8何时服用复方左旋多巴?

答:通常每日4-5次,一般主张餐前1小时或餐后2小时服药。


9使用复方左旋多巴的副作用或并发症有哪些?

答:初始给药可能有消化、循环系统等副作用,长期用药后大部分患者会出现“运动并发症”(运动波动、异动症),运动波动包括疗效减退,剂末恶化,“开-关”现象,冻结发作等,早期可通过调整剂型、剂量及给药次数或加用多巴胺受体激动剂或COMT抑制剂等缓解。


10多巴胺受体激动剂如何使用?

答:为早期年轻患者为首选药物,常见的“森福罗”“泰舒达”等,用药原则及副作用与复方左旋多巴相似,症状波动与异动症发生率较低。


11COMT抑制剂有哪些?

答:常见的有恩托卡朋,每次100-200mg,每日最多1600mg,须随左旋多巴同时服用,单用无效。


12MAO-B抑制剂有什么注意事项?

答:国内有司来吉兰,用法2.5-5mg,早、中午个1次,勿晚上服用以免引起失眠。禁与5-羟色胺再摄取抑制剂合用如氟西汀、帕罗西汀等。


13药效减退和运动并发症后期如何处理?

答:帕金森病药物治疗初始3-5年常被称为“蜜月期”,症状改善明显,随后一般药效减退并出现运动并发症。早期药物显效明显,而长期治疗的疗效明显减退,或出现严重的运动波动及异动症者可考虑手术治疗。手术方式主要是脑深部电刺激(DBS)。


14为什么需要DBS治疗

答:DBS治疗可以全面控制PD的症状,如震颤、僵直、运动迟缓或不能、平衡障碍等,明显减少抗PD药物的剂量,消除或减轻药物引起的副作用,长期有效控制症状。可双侧置入控制双侧症状,尤其是起立、开步、转身及翻身等中线症状。成倍增加“开”期时间,改善“关”期运动功能,从而恢复患者的独立生活能力,使PD患者重新获得生活、工作能力。


15我国DBS手术开展现状?

答:与国际同步,现已制定中国帕金森病脑深部电刺激专家共识;建立了多个诊疗中心、培训中心,每年都有国家级DBS领域的继续教育项目在各地开展。中国医师协会,中国医学会的功能神经外科专业委员会针对dbs领域的国内外交流在不断进行。


16DBS手术到哪里去做?

答:DBS治疗通常于大型综合医院或神外专科医院开展,需要一个帕金森诊疗团队。如我院帕金森治疗团队就包括神经内、外科、神经电生理、神经调控、神经心理及神经康复专家,设置帕金森专科门诊,拥有独立的功能神经外科病区,DBS专用手术室(拥有先进的立体定向、神经导航设备及术中核磁)。完善的设置可确保术前患者的正确筛选,术中电极的精准置入,术后有效的程控及相关药物治疗。


17手术过程包括哪些?

答:

  1. 根据患者术前MR做计划,确定靶点目标;

  2. 局麻钻孔,术中电生理检测下置入电极;

  3. 术中临时刺激、确定效果,固定电极;

  4. 全麻下置入脉冲发生器,连接线路,结束手术。


18术前有什么注意事项?

答:通常术前12小时医生会提醒停用左旋多巴类药物,使患者术中处于相对“关”的状态。


19术后如何管理?

答:术后应尽早开始口服抗帕金森病药物。术后1周到1个月开机,逐渐调整刺激器参数。教会患者使用患者控制器。


20程控是什么流程?

答:包括程控前准备工作-记录患者信息-评估运动功能-给予初始刺激-改善治疗参数-评估运动功能改善-患者教育-长期刺激。


21术后还需要长期服药吗?

答:需要,药物治疗是基础。通常开机后可减少药物种类和数量,建议刺激稳定期后3-6个月调药,平均左旋多巴减少20-70%。减药时机:开机后症状良好改善,药物开关期不明显;有药物并发症如异动、幻觉、肌张力障碍等。


22DBS手术效果的决定因素有什么?

答:

  1. 正确的术前评估;

  2. 精准的手术植入;

  3. 合理的术后刺激参数设置;

  4. 合理的术后药物用量;

  5. 最佳生活心理状态的建立;

  6. 运动功能的良好保持。


23什么是远程程控技术?

答:远程程控技术是医生对脑起搏器术后患者采取非面诊方式,通过特定平台,利用网络和数据传输方式来实现对患者长期随访和跟踪治疗的一种技术手段。患者可在当地与医生直接咨询和交流,医生可对患者的脑起搏器实施远程调控,减轻了患者频繁回医院的经济和生活压力。


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图1. Charcot教授在1887年描绘的帕金森病典型症状。


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图2. 帕金森病曾经的“震动疗法”。


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图3. 早期的立体定向外科治疗  (Horsley and Clarke 1908)。


帕金森病饮食治疗

帕金森病( PD) 患者饮食与普通人的有许多相同的基本原则,但亦有其特殊性。


首先,帕金森病以中老年患者多见,常伴有动脉粥样硬化、心脑血管疾病、糖尿病等其他疾病;其次,由于PD患者肌张力明显增高、肢体震颤,能量消耗也相对增加;同时该病还常合并植物神经功能紊乱,消化系统功能多有减退,胃肠蠕动乏力、痉挛,容易出现便秘及皮肤油脂分泌过多等,严重者可出现饮水呛咳、吞咽困难及流涎等症状。影响患者的食欲和进食,而营养对于PD患者的健康状况起着非常重要的作用。因此对该病患者正确的饮食指导、合理的膳食选择就显得十分重要。其目的在于维持患者较佳的营养和身体状况,并通过调整饮食,使药物治疗达到更好的效果 。


 
帕金森病患者的饮食原则

1.1 总热量的摄取

正常成人24小时基础代谢约需热量5857.6~7531.2KJ( 1400~1800 kcal) 。结合帕金森病及老年人的特点,卧床PD患者一般需供给热 量 6276~8368 KJ( 1500~2000 kcal),下床活动的患者一般需供给热量8368~9623.2KJ( 2000~2300 kcal) ,仍在从事体力劳动的轻症患者,需供给热量10042~12552KJ( 2400~3000 kcal) 。


1.2 合理膳食搭配人体需要多种营养素

最主要的是蛋白质、脂肪、碳水化合物、维生素和无机盐类。在正常情况下,人体所需的营养素比例为:碳水化合物60% ~75% 、脂肪 15%~20% 、蛋白质10%~15% 。 帕金森病多见于老年人,同时合并植物神经功能紊乱,消化功能多有减退,胃肠蠕动乏力、痉挛,容易出现便秘及皮肤油脂分泌过多等,故膳食搭配应把握以下原则。

1.2.1 多吃谷类 

通常每天吃300~500g 的谷类食物,如米、面、杂粮等。 从谷类中主要能得到碳水化合物、蛋白质、膳食纤维和维生素B等营养,并能获取身体所需的能量。 碳水化合物通常不影响左旋多巴的药效。


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1.2.2 适量蛋白摄入

合理搭配食品能起到蛋白质的互补作用,提高蛋白质的净利用率。增加必需氨基酸的数量和品种,使其接近人体的比值,更有利于被身体利用。动物性蛋白较植物性蛋白易于吸收。因此,在膳食中适当给予鱼、奶、蛋、肉等食品,可保证蛋白质的供给。鱼类是蛋白质的良好来源,一般含量在15%~20%,其氨基酸组成与肉类相仿。奶类含丰富的钙质。钙是骨骼构成的重要元素,因此对于容易发生骨质疏松和骨折的老年PD患者来说,每天喝1杯牛奶或酸奶是补充身体钙质的极好方法。但是由于牛奶中的蛋白质成分可能对左旋多巴药物疗效有一定的影响作用,为了避免影响白天的用药效果,建议喝牛奶安排在晚上睡前。另外,吃豆腐、豆腐干等豆制品也可以补充钙。适当进食海鲜类以补充优质蛋白质。但是蛋白质饮食不可过量,盲目地给予过高蛋白饮食可降低左旋多巴的疗效,因为蛋白质消化中产生的大量中性氨基酸,可与左旋多巴竞争入脑而影响其疗效。因此在膳食中给予蛋白质的每日需要量为0.8~1.2g/kg体重为好。肉类食物可以分配在早、晚或午、晚餐中,但是对于一些患者,为了使白天的药效更佳,也可以尝试一天中只在晚餐安排蛋白质丰富食物。患者如有发热、褥疮等情况则要增加蛋白质的供给量。

1.2.3 适当限制动物性脂肪 

尽量食用植物油,如花生油、豆油、芝麻油、菜子油等。有助于防止由于饱和脂肪和胆固醇摄入过多给身体带来的不良影响。饮食中过高的脂肪也会延迟左旋多巴药物的吸收,影响药效。植物油中富含人体内不能合成的必需脂肪酸,如亚油酸、亚麻油烯酸、花生油烯酸。鱼的脂肪含量不高,且多为不饱和脂肪酸,通常为液态,易被人体消化吸收。现代科学认为,不饱和脂肪酸具有抗动脉粥样硬化的作用,可以防治心脑血管病;还认为不饱和脂肪酸对于维持大脑的正常功能和提高智能有重要作用,有脑黄金之称,尤以二十二碳六烯酸(DNA)和二十碳五烯酸( EPA )最为重要,而且只有海鱼中富含这两种物质。

1.2.4 补充足量的蔬菜和水果 

PD患者便秘是很常见的。多食富含纤维素和易消化的食物,多吃新鲜蔬菜、水果和蜂蜜,既能缓解便秘,又能补充维生素类。每天大约吃300克的蔬菜或瓜类,1~2只中等大小的水果。 从中获得维生素A、B、C多种矿物质和膳食纤维。同时还要避免刺激性食物及烟酒等。


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1.2.5 补充充足的水分 

水是最佳的饮品。摄入充足的水分对身体的新陈代谢有利。 充足的水分能使身体排出较多的尿量,减少膀胱和尿道细菌感染的机会。充足的水分也能使粪便软化、易排,防止便秘的发生。同时由于PD患者出汗多,更应注意补充水分( 2000 ml/d) 。


1.3 特殊成分食物的摄入

1.3.1 PD患者应多摄取酪胺酸含量较高的食物 

因酪胺酸在肠道内转化为多巴进入血液中 , 通过血脑屏障进入脑内,最后才转化为多巴胺。如芝麻、南瓜子、杏仁、脱脂牛奶等。

1.3.2 食用富含硒的食品 

大多数有关膳食因素与帕金森病关系的流行病学研究都着重于抗氧化物对于保护神经元免受自由基损伤的作用。这与氧化应激假说是一致的。一些研究表明,食用富含硒的食物者,帕金森病发病的危险性降低;自然界中含硒食物是非常多的,含量较高的有鱼类、虾类等水产品,其次为动物的心、肾、肝。蔬菜中含量最高的为金花菜、荠菜、大蒜、蘑菇,其次为豌豆、大白菜、 南瓜、萝卜、韭菜、洋葱、蕃茄、莴苣、红辣椒等。喝绿茶及红葡萄酒也是有益的。


据研究报道,蚕豆 ( 尤其是蚕豆荚 ) 中含天然的左旋多巴,在PD患者的饮食中加入蚕豆,能使患者体内左旋多巴和甲基多巴肼复合药物 ( 如息宁) 的释放时间从通常的2小时延长至5小时。蚕豆的这种功能可能对帕金森病的治疗有所帮助,但仍需作进一步的实验证明。对于伴有糖尿病的患者,应予糖尿病饮食;伴有冠心病及高血压的患者,以高糖、高维生素,适量蛋白质饮食为宜,限制动物脂肪和食盐的摄入。


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饮食注意事项

2.1 配比构成 

结合患者情况、饮食喜好,注意食品的配比构成,主食与副食的搭配,荤与素的搭配,花色品种的搭配等,以提高患者的食欲,保证其营养。食物多样,愉快进餐。多样化食物能满足身体对各种营养的需要,也使饮食本身富于乐趣。


2.2 进食方式

对吞咽困难、饮水呛咳的患者应讲述怎样预防呼吸道感染,防止隐匿性吸入引起吸入性肺炎,指导患者进食时应以坐位为宜,应选择易咀嚼、易吞咽、高营养、高纤维素的食物。进流食或半流食,少食多餐,喂饭时动作应轻柔缓慢。一次进食要少,并缓慢进食,进餐前回想吞咽步骤。进餐时让其将口腔多余的唾液咽下,咀嚼时用舌头四处移动食物,进餐后喝水,将残存食物咽下,防止吸入性肺炎。亦可教患者采用声门上吞咽法来保护呼吸道,即嘱患者屏住呼吸,将下颌贴近胸部,吞咽-咳嗽-再吞咽,必要时进行鼻饲。


2.3 药物与饮食的关系 

进食与服药不要同时进行,通常服用左旋多巴( L-dopa) 类药物半小时后进餐,以便药物能更好地吸收。同时服用左旋多巴类药物时不要与鳄梨、大豆、牛肝、脱脂牛奶、燕麦、猪肉、金枪鱼、山药、酵母以及麦菌同服,以免抑制其药效。应用非选择性单胺氧化酶抑制剂( MAOI) 的患者治疗时和停药后2周内不能使用L-dopa,同时应禁食奶酪、酸奶、巧克力、浓咖啡、含酒精的饮料、香蕉、菠萝、无花果、甘草、肝、鸡、用嫩肉粉处理过的肉、腌鱼、酵母、坚果和红酒等含酪氨酸高的食物,以免引起高血压。


2.4 饮食治疗个体化 

由于患者的病情、身体耐受以及用药情况等方面各有不同,因此饮食治疗需要个体化,并随情况的改变作相应的调整。如患者同时患有其它疾病,还要兼顾这些疾病的特殊饮食要求。在上述饮食原则的基础上尽量择个人喜爱的食物和菜式。同时在轻松的环境和气氛中进餐。 轻音乐对促进食欲有所帮助。



本文转自“现代护理11卷第2期帕金森病患者的饮食指导

本文作者:徐珊珊,侯芳,徐敏宁