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行业动态

【景昱-神经科学专栏】| 难治性神经性厌食症DBS治疗的围手术期特点

神经性厌食症是一类慢性精神疾病,神经性厌食症的治疗一直是困扰医生的一个难题,目前的治疗方法包括:药物治疗,心理治疗和行为治疗等。但是仍有20%的厌食症患者对于上述治疗无效。对于难治性神经性厌食症,DBS手术治疗为厌食症患者带来了希望。由于厌食症患者在就诊时往往伴有严重营养不良,电解质紊乱和肝功能异常等特点,因此,厌食症患者的DBS手术比帕金森病人更复杂,并发症的发生率更高,需要更充分的围手术期准备。


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难治性厌食症患者DBS手术的围手术期处理具有以下特点:


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术前准备要充分

1. 接受DBS手术的患者均为药物治疗无效的难治性病人,该类病人往往伴有严重的营养不良,电解质紊乱,心功能不全,肝功能异常,凝血障碍等特点,因此,患者在接受手术治疗前必须纠正电解质紊乱,改善营养状况,调整肝功能指标,改善凝血障碍以及心脏功能评估等,根据我们的经验,低钾血症和低蛋白血症的发生率较高,术前必须给予纠正。

2. 患者往往伴有强迫,焦虑,抑郁等精神症状,术前应当适当给予抗精神病药物,改善患者情绪。

3. 充分与患者及家属沟通,取得患者及家属的充分配合


2
术中轻柔操作,注意细节

1. 厌食症患者体重较低,血容量较小,因此,术中应严密止血,尽量减少失血,同时麻醉医生应尽量减少输液,一般手术过程输液控制在1500ml以内,以免血容量出现大幅波动,引起心脏功能不全,电解质紊乱等严重后果。

2. 麻醉医生应充分评估患者全麻风险,术中麻醉用药应严格根据患者体重计算用量,严密监测电解质和心脏功能。

3. 厌食症患者由于长期营养不良,颅骨通常比较薄,颅骨钻孔时应特别小心,以免损伤;切开硬膜时不能太用力,否则可能出现硬膜外血肿,切开硬膜后应及时用生物胶封闭,防止脑脊液流失过多;同时厌食症患者不同程度的脑萎缩,使得沟回间隙增大,因此在穿刺放置电极时应避开较大的脑沟和血管,穿刺时应动作轻柔,尽量减少硬膜下出血的可能。

4. 厌食症患者皮下脂肪很少,因此在做皮下通道时应较帕金森患者略深以下,以免摩擦皮肤造成导线外露。部分严重营养不良患者可将刺激器埋置在腋下,以减少外露的发生。

5. 手术全程中应注意患者保暖,必要时放置热风机,防止出现低体温。

6. 手术床应适当放置一些软垫,防止出现褥疮。


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术后严密观察,对症处理

1. 由于患者体重较低,术后应根据体重严格限制输液量。

2. 术后应当禁用甘露醇,以防颅内出血。

3. 严密监测电解质平衡和肝肾功能

4. 术后第二天即可恢复口服药物,计量根据患者术后症状适当调节。

5. 术后两周可以恢复术前抗精神病治疗。


【景昱-神经科学专栏】| 万水千山,一触即达:新疆帕金森患者术后程控的解决方案——远程程控

截止2016 年12 月,新疆医科大学第一附属医院神经外科中心已经完成了30 例帕金森脑深部刺激术(DBS),并完成许多无线远程脑起搏器植入。


对于患者和家属而言,及时的程控意味着症状的及时缓解,并将因患者无法生活自理而不得不陪在患者身边的亲人还归到社会生活中,保证了患者能够安全地生活。对于程控医师而言,能够及时处理患者的症状,调整刺激器参数,了解参数调整的效果,能够保证每一位患者的良好效果,也能够帮助医师得到有价值的临床经验和数据。


但是,新疆帕金森患者则面对自然屏障的阻隔, 新疆地广人稀的特点为帕金森患者术后程控带来了极大困难,城市间的距离之大,以及时间长达半年的寒冬,导致患者通常需要搭乘飞机或20 小时的火车才能来到位于乌鲁木齐市的程控中心进行程控,成本太大会让患者放弃按时来程控的计划,从而无法得到及时程控的机会。患者一旦因为成本太大放弃程控,对于程控医师来说也意味着程控计划无法按期完成,对于患者的病情变化无法及时随访,相关的研究无法开展。


科技的发展,以及新疆近几年的经济的告诉发展,使得网络通讯变得无比便捷,也打通了患者和医生之间的桥梁,实现了零距离的沟通,如果能够将程控建立在畅通的网络之上,那便是医师和患者的双重福音。


因此远程程控成为了帕金森手术患者的首要选择,简单的操作方式,保证患者能够自行和医生联系,及时得到治疗。医师能够在医生端得到关于患者刺激器的详细信息,在高清摄像头的帮助下看到患者手指和嘴唇的细微震颤,并在近乎是面对面的方式中调整参数,改善患者的生活质量。


目前新疆医科大学第一附属医院神经外科中心配备有完整的手术定位计划系统景昱无线远程随访系统,以及训练有素的帕金森手术团队,由郝玉军主任医师主刀脑深部电刺激(脑起搏器、DBS)手术。


作者简介

郝玉军,教授、主任医师、硕士、研究生导师、现任新疆医科大学第一附属医院神经外科中心副主任,中华医学会神经外科分会成员,擅长脑深部电刺激手术与神经调控技术,擅长治疗帕金森病、运动障碍性疾病、肌张力障碍、扭转痉挛、梅杰氏综合征、眼睑痉挛、痉挛性斜颈、三叉神经痛、舌咽神经痛、面肌痉挛、神经源性耳鸣等。主持多项省级科研计划,在国内核心期刊发表多篇论文,曾获自治区科技进步三等奖。



脑深部电刺激术治疗帕金森病非运动症状的研究进展

帕金森病(Parkinson’S Disease,PD)是一种常见的中老年神经系统退行性疾病,除了震颤、肌强直、动作迟缓、姿势障碍等运动症状为其临床主要表现外,嗅觉减退、便秘、睡眠障碍和抑郁等非运动症状(Non Motor Symptom,NMS)也是其显著特征。PD患者NMS发生率高,且早于运动症状发生,存在于PD的任何时期。脑深部电刺激(Deep Brain Stimulation,DBS)术1998年在我国首次使用,至今已十余年,明显改善患者的运动症状,提高生活质量。已广泛用于中晚期PD治疗,手术靶点主要是丘脑底核(Subthalamicnucleus,STN)、苍白球内侧部(Globus Pallidus,GPi)以及丘脑腹中间核(Ventralis Intermedius Nucleus,VIM)。STN-DBS对改善震颤、强直、运动迟缓和异动等运动症状疗效显著。DBS对PD患者NMS的影响目前还不明确,但NMS同样严重影响PD患者的生活质量,近年来逐渐引起临床医师重视,NMS主要分为四部分:神经障碍,自主神经功能障碍,睡眠障碍和感觉障碍。本文将结合近年文献做如下综述。

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神经精神障碍

1,认知:目前对PD患者认知的研究中,因选择的人群特征和神经心理测验误差,不同的meta分析结果显示DBS对认知的影响存在着不同的结果。Temel等和Parsons等研究显示41%患者接受STN-DBS后认知出现轻度恶化,在语义和音位流畅性上也出现中度下降。Halpern等研究显示STN-DBS后,患者在精神运动速度和视觉运动测序中出现言语流畅性恶化,但工作记忆有改善。Jahanshahi发现STN-DBS可通过Hyperdirect环路,直接接受额叶皮层传出来的指令,影响PD患者的控制行为,临床表现为明显改善PD的执行控制行为能力。对于大多数有注意力受损的PD接受STN-DBS后认知功能仅出现轻微损害,高龄并且出现左旋多巴轻度抵抗的患者接受STN-DBS后更容易出现认知功能下降,因此DBS严格筛选患者有利于防止出现认知加重,精确的靶点定位对认知的影响临床医师不能忽视。


2,行为和情绪:各种精神疾病从情绪障碍到抑郁症、躁狂症、焦虑以及冷漠甚至幻觉及精神病,均存在于PD患者长期的就医过程中,在多巴胺的替代治疗中,特别是多巴胺受体激动剂,可引起或加重多种复杂的重复或行为障碍疾病,如冲动控制障碍和多巴胺失调综合征。DBS本身会出现很多精神样症状,如抑郁、躁狂、愤怒、强迫语言困难等,其中一些是一过性的,数分钟或数天后会好转,有的会比较隐蔽,数年后或者经过测试后会被发现。最近的一项研究表明,双侧STN-DBS可以解决或改善治疗术前的冲动性控制障碍以及相关疾病,但这些也可加重或根本没有改变。因此,总的来说,STN-DBS,可能会对认识有轻微的恶化同时有加重精神疾病的风险,减少如ICD的行为障碍,可以通过降低多巴能药物以及其他机制可以实现。但GPi-DBS似乎对神经精神障碍影响更轻。


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自主神经功能障碍

自主神经功能障碍在PD患者中十分常见,并且早于运动症状。自主神经紊乱协会承认James Parkinson对它的首次描述(1817),随着疾病的进展而增加,并且对生活质量造成重大的影响。PD患者自主神经功能障碍被认为主要是由于中央区变性累及延髓腹外侧区,迷走神经核背侧核,孤束核,中脑导水管周围灰质和下行的交感和副交感神经通路。然而,弥漫性交感神经切除涉及中央有症状的自主神经功能障碍的患者的中央和外周神经元以及路易小体病理在周围的自主神经元及神经节中同样出现。


1,心血管:心脏自主功能障碍比较棘手,特别直立性低血压是一个常见问题,左旋多巴和大多数的抗帕金森药物会不同程度的加重直立性低血压。Stowe等研究表明多巴胺受体激动剂与左旋多巴和多巴胺激动剂出现直立性低血压的概率几乎相同。小鼠动物实验研究表明,刺激STN和苍白球外产生心动过速而刺激GPi产生心动过缓。Thornton等发现,在人类身上刺激STN,同样出现心率加快以及平均动脉压升高,然而,刺激GPI心血管参数没有变化。Beneditti等发现,刺激STN背侧出现恒定的自主神经变化,表明它们参与自主控制,而刺激STN腹侧和(或)黑质网状系统,参与联想/边缘相关的自主活动以及不同的自主神经变化。


2,泌尿生殖系统功能紊乱:泌尿系统症状发生在38%~71%PD患者,最常见的是夜尿,其次是尿频、尿急,可能是通过慢性多巴胺药物替代治疗(Dopamine Replacement Therapy,DRT)介导的药物增加了膀胱容积,让病人认识到膀胱充盈导致逼尿肌过度活动。但在部分患者中,这种DRT效应是不清楚和不可预知的。STN-DBS可以提高膀胱充盈阈值从而降低逼尿肌反射亢进和增加膀胱容量改善症状。Herzog等推测这种影响可能是继发于对膀胱传入神经和中枢感觉的处理所致。性功能障碍在PD中常见,功能低下和功能过度或扭曲这两种早已被描述。在男性患者中,过分的或扭曲的功能障碍做为DRT的副作用在男性患者中频繁发生。阿朴吗啡,卡麦角林,培高利特和左旋多巴已显示出改善性功能障碍。多巴胺受体激动剂可引起性欲亢进。少数报告性欲亢进的患者,尤其是躁狂的患者,在STN-DBS术后表明提高了性欲指数。STN-DBS对其他植物神经紊乱的影响研究很少。


3,胃肠功能障碍:慢性便秘,恶心,呕吐,消化不良,胃轻瘫和吞咽困难非常常见,见于80%的帕金森患者。有2个研究指出STN-DBS术后可改善便秘,过度流涎和吞咽困难。


4,体温和出汗:体温调节障碍和出汗异常的PD很常见,热或冷的感觉异常,受损的出汗反应,低温等均可发生。Swinn等研究显示体温调节异常发生在64%的PD患者中,但只有12%被控制。严重的大汗淋漓的发生通常做为一种进展期的剂末现象发生,需要有足够的DRT调控。据报道STN-DBS可以改善66%的PD患者在“关”时期出汗症状,术后6个月随访显著减少波动。DBS改善异常出汗的效果是否发生在多巴胺药物的开期至今还没有被研究。


睡眠障碍

睡眠障碍困扰着74%~98%的患者,这些包括失眠,易醒,白天过度嗜睡,快速眼动期睡眠障碍,恶梦和异态睡眠,不安腿综合征,睡眠期肢体周期性抖动及静坐不能。脑干中变性的多巴胺能神经元及非多巴胺神经元引起特殊的睡眠障碍,帕金森病人的运动功能紊乱,运动障碍、疼痛,夜尿症,所有这些多巴胺和非多巴胺的药物治疗都导致了睡眠障碍。在最近的一项研究中,睡眠障碍的严重程度与疾病的严重程度,UPDRS运动评分,左旋多巴剂量,僵直的严重程度、运动迟缓严重程度呈正相关,双侧STN-DBS在客观上可改善多导睡眠图的参数,主观上改善睡眠质量,可以降低入睡后觉醒次数,提高了夜间的流动性,改善不宁腿综合征,增加了连续的睡眠时间和睡眠效率,双侧STN-DBS后随访24个月后发现患者总的睡眠时间,报告睡眠问题和清晨的肌张力障碍均有所改善。然而,双侧STN-DBS后白天过度嗜睡并没有得到明显改善。GPi-DBS对睡眠的效果没有得到很好的阐明。在最近的比较研究中,注意到患者双侧GPi-DBS术后随访36个月,主观的睡眠也可以得到改善。


感觉障碍

嗅觉丧失是PD患者出现的早期症状。在一个15例患者的队列研究中,气味识别显著改善发生在DBS术后的6个月和12个月。提高纹状体和眶额皮层的神经元活性可能与嗅觉恢复有关。疼痛是一种常见的主诉,发现于70%~80%的患者,尤其是在“关”状态表现。其他的感觉异常,如麻木,瘙痒,刺痛等经常发生,但是少于疼痛。左旋多巴已被证明通过提高痛阈改善感觉问题。同样,DBS术后已被证明与术前相比可以减少疼痛的强度和改善疼痛(感觉波动)。目前还没有关于感觉模式的DBS和药物治疗的点对点的研究。


总结与展望

双侧STN-DBS或GPi-DBS对PD在认知,行为和心血管、自主神经功能紊乱等方面有不同的影响。考虑到DBS对运动症状的改善,手术是一种安全、有效的治疗选择。DBS手术后NMS的转归,目前在国内缺乏循证医学证据。PD患者规范化治疗,DBS术前、术后非运动症状的评估将成为重要的环节。对PD非运动症状的发生机理,以及DBS术前、术后非运动症状的变化原理的探讨,可能为揭秘大脑神经调控网络机制提供了良好的工具和理论基础。



本文选自中华神经外科杂志2015年4月第31卷第4期

本文作者高丹丹等