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行业动态

帕金森病患者的围手术期管理

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帕金森病患者的围手术期风险因其身体状况及漏服药物的潜在可能性而显著增加。本文旨在探讨在此情况下医生的注意事项及如何获取专业人士的帮助。

帕金森病是一种常见的疾病,在英国有超过100,000人患病。帕金森病患者围手术期的死亡率及住院时长均高于非帕金森病患者。围手术期禁食水所导致的多巴胺能药物的漏服有可能诱发危及生命的严重并发症。如若伴有药物吸收障碍则会导致更多复杂情况的出现。认识到上述风险是减少帕金森病患者围手术期间不当用药风险的第一步,此外还有以下三项原则需要遵循。


预先计划
合理用药
咨询专家


方法

我们回顾分析了截止到2010年5月在PubMed及谷歌学者数据库可获取的相关文献。还参考了一些上述文献所引用的原始文献及研究。我们同时还检索了Cochrane图书馆的相关资料。因大部分证据均是基于个案报道,所以并未按照证据等级去选择文献。一项发表于2010年7月的研究因提出了新的证据亦被纳入引用。
漏服药物的潜在并发症[编者注:虽然有个体差异,但是由于后果很严重,万万不可掉以轻心!!!]
漏服帕金森病药物的后果可以千差万别。有些病人可耐受偶尔一次的漏服药物而无明显临床表现,而有些患者则可能导致运动不能。某些病人漏服多巴胺能药物后可能会导致恶性样综合征,表现为发热、意识模糊、肌酶升高甚至死亡。此综合征多见于严重的帕金森病患者或接受较大剂量左旋多巴治疗的病人。


我们所面对的特定风险有哪些?

有些风险与帕金森病本身相关,而有些风险则与漏服药物相关。一项对经历腹部大手术的234名帕金森病患者及40979名对照的回顾性队列研究发现:帕金森病组出现吸入性肺炎、细菌感染及尿路感染的几率较对照组明显增高。
个案报道还描述了帕金森病患者围手术期间的其他并发症,包括术后呼吸衰竭和拔管后喉痉挛。还有报道术中帕金森症状的加重,有一例则报道了因冠状动脉搭桥术围手术期间的禁食促发了恶性综合征样表现。
帕金森病患者入院后在合适的时机获取正规的药物治疗目前仍是一大难题。这导致了英国帕金森慈善组织的国内宣教运动。不了解帕金森病患者手术期间药物维持治疗的重要性就会显著增加病人的手术风险。


减少风险

预先计划

帕金森病患者的宣教计划应包括鼓励患者入院前请求运动障碍专业组医生的会诊。这有利于识别高危患者并给予个体化治疗方案。此转诊可来自该患者的全科医生、外科门诊或术前评估门诊。

此举旨在明确围手术期间患者的治疗方案是否需变更,以及是否需额外的评估。


谁负责给出专业性建议?
在有些地方,帕金森病的专科护士可起到关键性作用。他们可以直接给出建议,或与患者的会诊医生共同商讨病情。若无专科护士支持,则这些建议可由患者的老年科医生或神经科医生给出。


非计划性手术和复杂性择期手术

术前专家的意见并非总能获得,尤其是急诊手术。为保证任何时候都能制定治疗方案,我们推荐医院应制定相应的诊疗指南。我们建议非(帕金森病)专科医生在得到运动障碍团队的专科意见前可以流程图(见图片)为指导。不熟悉帕金森病药物的临床医生可请教药剂师以获取更多帮助。


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麻醉和手术注意事项

术前

全麻或局麻的手术病人术前均需禁食。然而,目前认为择期手术前2小时经口进食清洁的流食是安全的。常规做法是口服药物应继续使用直到麻醉诱导前。帕金森病患者更应鼓励如此。还应注意尽量将此类病人安排在当日的首台手术,此举有利于更好地预判禁食及手术的时间,并确保术后尽早给予合理的治疗。

诱导—局麻与全麻

多种因素影响麻醉的选择。局麻允许观察帕金森病患者的症状,可用于频繁服用多巴胺能药物治疗的患者。某些特殊情况可考虑术中予以病人口服药物,但有虽给予上述治疗仍出现帕金森症状加重的个案报道。
伴有严重运动障碍的帕金森病患者推荐的麻醉方式为全麻。麻醉师需了解常规麻醉药物对帕金森病患者的影响。丙泊酚是常用的麻醉诱导剂,有2例个案报道提出其可加重帕金森病患者的运动障碍。但是丙泊酚可暂时减轻帕金森病患者的震颤症状,因此它目前仍是大多数麻醉师的首选。其止吐功效亦其所长。
是否插管需个体化评估。严重的帕金森病患者由于吞咽功能障碍而导致唾液过多。若怀疑存在吞咽困难,插管则是较安全的选择。由于抗胆碱能药物会增加唾液的粘度,进一步影响吞咽功能,故此类病人需慎用。

术中

术中会常规予以止吐药。作用于中枢的多巴胺能拮抗剂如普鲁氯嗪和甲氧氯普胺有可能会加重帕金森病症状。推荐应用多潘立酮,因其多表现为外周效应,并可选用栓剂。其它适宜的止吐药包括5-羟色胺-3拮抗剂如昂丹司琼和抗组胺药赛克利嗪。
有些病人安装有脑起搏器,这需要在病历中着重记录。电灼术有可能会破坏颅内线路,因此制造商推荐尽量避免应用电灼术。但是如若必要,可考虑应用双极电凝。

术后

帕金森病人术后需尽早评估,并判断其肠内药物吸收能力。如果不能经口进食或伴有严重的呕吐则需改用其它途径给药。[编者注:国内目前没有肠内灌注用药,罗替戈汀贴剂是个不错的选择,但未进入大陆市场。]若出现肠梗阻或胃排空延迟则更需要肠外给药。此时需帕金森病专科护士或会诊医生的专科意见。


适宜的处方

总体策略是尽量使帕金森病患者的治疗类似于平时的治疗。依据患者的特定用药及手术方式,有以下数种变更可供选择。


使用同种药物的不同剂型

平素使用左旋多巴的患者在长时手术中可通过鼻饲管予以苄丝肼左旋多巴分散片替代治疗。一名接受肝脏切除术的严重帕金森病患者在应用上述方法后未出现病情加重。而该患者在此前术后出现过显著的肌强直和吞咽困难。
上述技术不适用于存在麻痹性肠梗阻的患者。有2例个案报道均提示手术恢复期合并肠梗阻的病人虽接受了经口苄丝肼左旋多巴分散片的治疗,但其帕金森症状仍有所加重。
若将左旋多巴控释片转换为苄丝肼左旋多巴分散片时,一般建议需减量30%左右,因控释片的生物利用度较低。


围手术期帕金森药物的替代治疗

对于术后肠梗阻或胃排空延迟的患者并不适用肠内给药。这类患者的治疗选择是伴有风险的次佳治疗,或考虑换用肠外药物(阿扑吗啡或罗替戈汀)[再次出现,小编已哭晕在洗手间!]。
阿扑吗啡是强效多巴胺激动剂,可皮下注射给药。将口服药换为阿扑吗啡可避免麻痹性肠梗阻患者的药物吸收障碍。由于阿扑吗啡药效强大,即使平素接受大剂量药物治疗的患者,其症状亦可得到有效控制。其主要的副作用包括呕吐(需同时使用多潘立酮)、神经精神症状如幻觉和低血压。
罗替戈汀是一种相对较新的药品。它同样是一种多巴胺激动剂,可通过贴片经皮给药。在一项开放性研究中,14名患者术前1天将其常规治疗变更为罗替戈汀治疗。临床医生和患者均感觉转换易行,仅有1名患者出现药物副作用(一过性幻觉和恶心)。它的优点是使用简单、耐受性好,但是其效力不够强大,因此对需要较大剂量药物治疗的患者难以提供满意的疗效。


阿扑吗啡或罗替戈汀的药物转换

很多文献报道了多种治疗药物的左旋多巴等效剂量。根据上述数据及多个关于罗替戈汀及罗匹尼罗的头对头研究结果,可构建出目前各种可用药物的等效剂量表格(见图)。对这种情况,我们的经验是以低于等效剂量的药量开始,以减少药物副作用的风险,但推荐尽早随诊并调整药物剂量。


专家建议

即使有达成共识的预先计划或书面方案,但对于难以很快恢复其常规帕金森病药物治疗方案的病人,仍需尽早安排帕金森病专科护士或运动障碍病会诊医生前来会诊。这样可以根据患者的起始反应及时调整治疗方案。
   膝关节置换术后的帕金森病患者经神经科医生随诊后可明显缩短其住院时间。这种方式能否使接受其它手术的帕金森病患者获益还需更多的研究来证实。


原文出处:British Medical Journal, Vol. 341, No. 7780 (6 November 2010), pp. 990-993


本文转自“ PUMCH帕友家园”

谢曼青译,王含校


DBS术中电生理测试的意义

一台DBS手术成功的关键在于选择合适的患者,科学掌握帕金森病手术时机和准确将电极植入目标区域,像丘脑底核(subthalamic nucleus, STN) ,这样体积很小的核团。植入的准确性有赖于立体定向设备、脑影像、和目标核团的电生理功能定位(microelectrode recording, MER)。以最常用的STN为例,位于其背外侧的运动区是手术的目标区域,在90年代早期DBS手术兴起的时候,当时的影像手段是无法清晰显示STN的,所以电生理功能定位发挥了很重要的作用。随着影像技术进步实现靶点可视化,术中电生理的使用价值就不断受到质疑。然而,术中电生理仍然具有其独特的作用,本文从多方面阐述了术中电生理相关内容,供临床医师参考。


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电生理测试的必要性
1. 影像显示和电生理映射不完全匹配;
2. 只有42%-66%的最终植入电极路径与术前磁共振计划相符;
3. 开颅后脑脊液流失,大脑位置较术前影像时发生变化;
4. 尽管影像技术使得很多不可直视的靶点得以显示,但在术中因为MR图像漂移、手术方式和操作等会发生靶点的偏移。电生理测试能很好的弥补这些过程,辅助判断和定位靶点。

电生理测试的局限性
1. 耗时,且需要专业的设备、团队,并非所有医院都能配备;
2. 患者需处于药物关期,清醒状态下接受手术,可能增加患者不适并增加手术时间,不可控因素较多;
3. 增加出血风险,尤其是使用多根电极时。

电生理测试的目的
决定帕金森病手术疗效的主要因素是靶点的准确,高分辨率MRI可以很好的显示靶点,但在整个定位和手术过程中会有很多原因导致误差:MR图像漂移、手术体位变化、脑脊液流失等原因致使靶点误差在2.0-3.0mm左右。微电极的使用能从细胞水平对靶点进行确认,达到解剖、功能双定位,弥补以上不足并提高疗效,同时微电极记录能精确分辨手术靶点及重要毗邻结构的关系,既保证手术的效果又减少了并发症。

电生理测试原理分析
国内外最常使用的MER电极为以色列Alpha Omega 和美国FHC,微电极的物理参数与DBS电极不同,进而导致激活区域不同。常用的帕金森病植入电极有四个触点,每个长度为1.5mm,直径为1.27mm,表面积为5.98mm² ,术中电生理电极(如FHC 22675L)为MER和刺激提供了双重功能,因此其形状更加复杂。具有可回缩的10mm记录尖端(“微”),外面套管直径为0.46mm,其远端部分用作刺激的阴极(“宏”),“宏”触点直径为1 mm,剩余的套管与“宏刺激触点”绝缘,通常在术中测试刺激期间用作阳极。微电极技术在术中记录特定靶点诱发的电信号,它的发展使靶点的定位由解剖定位飞跃到功能定位,手术疗效也有了质的改变。细胞放电频率的变化及通过声音和图像观察背景电活动的变化是最重要的电生理学观察指标,MER进入STN时,可观察到快速且持续的背景电活动增强,确认STN上界;背景电活动快速减低,持续1-2mm,接着出现规律的低频电信号,提示MER穿出STN下界,据此可确认针道中STN全长。(见下图)
MER记录STN的电信号变化,图片引用自“Acta Physiologica Sinica, August 25,2003,55(4):435-441”


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术中STN及周边区域电生理信号图


总结
术中电生理测试在影像技术发达的今天仍有自己的一席之地,主要原因在于它在DBS手术中的功能定位,帮助手术医生能够精确定位靶点,达到满意的手术疗效。

参考文献
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本文作者:张陈诚,葛俊琦


【景昱-神经科学专栏】| 王学廉教授团队:海洛因成瘾患者伏隔核/内囊前肢场电位特征与植入脑深部刺激电极定位的相关分析

今天为大家分享的是“景昱—神经科学专栏”第五期,由第四军医大学唐都医院神经外科、全军功能神经外科研究所的王学廉葛顺楠李楠陈磊高国栋共同带来的《海洛因成瘾患者伏隔核/内囊前肢场电位特征与植入脑深部刺激电极定位的相关分析》PPT及讲课视频,欢迎阅读、观看。


【景昱-神经科学专栏】往期回顾


记住这六点,科学掌握帕金森病手术时机

帕金森病人什么时候手术最好?——理论篇

高国栋教授:与景昱公司在国产DBS研发中的合作

孙伯民教授:双功能区联合电刺激治疗难治性强迫症及物质依赖临床预试验



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