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行业动态

【景昱-神经科学专栏】| 记住这六点,科学掌握帕金森病手术时机

今天为大家分享的是“景昱—神经科学专栏”第四期,由上海瑞金医院功能神经外科孙伯民教授团队张陈诚李殿友共同带来的《记住这六点,科学掌握帕金森病手术时机》,欢迎阅读。


在上篇文章《帕金森病什么时候手术好?——原理篇》中,我们介绍了在帕金森病的治疗手段中,药物之外的手术治疗没有受到应有的重视,外科治疗是有效且证据充分的,干预时机在控制风险的情况下越早越好。本文是其对应的实践篇,介绍在临床中脑深部电刺激(DBS)治疗帕金森病的操作要点。


1适应症


诊断是原发性帕金森病。在合理的药物方案下不能有效控制的震颤、或者出现异动症、运动症状波动等药物副作用的原发性帕金森病。非典型的帕金森病往往长期预后不理想。


2年龄


总体上来说年纪越轻,手术的安全性和恢复更好,术后生活质量更高。年龄过大,会出现更多的伴随疾病、认知功能衰退、左旋多巴抵抗症状(冻结步态、姿势不稳、认知功能衰退等)和手术并发症。目前没有明确的推荐手术年龄,同样,也没有禁忌手术的年龄上限。


3病程


最新观点是4-5年病程即可考虑手术治疗。传统上,病程10-15年是接受DBS主要患者群体,随着美国药监局将适应症时间窗由中晚期拓宽到早中期,7-10年病程的患者接受DBS手术越来越多。对病程小于5年的患者进行手术时,要尤为注意明确诊断。


4严重程度


疾病的严重程度和将来的治疗效果是负相关的,也就是说症状较轻的患者预后更好。最常用的是患者在药物关状态下的的Hoehn and Yahr(H&Y)分级,2.5级(轻度双侧肢体症状,后拉试验可恢复)及之前为早期,3级(轻至中度双侧肢体症状,有平衡障碍,有独立生活能力)为中期,4级(严重障碍,在无协助的情况下仍能行走或站立)及5级为晚期。患者的H&Y分级在药物开状态下达到2.5级到4级即可考虑DBS手术治疗。疾病导致的残疾状态还和患者的职业状态、社交功能等因素有关,因此需要全面考虑H&Y分级、运动并发症、生活功能等来判断风险-获益比。


5左旋多巴有效性/急性美多芭反应试验


大多数中心采用药物关期的急性美多芭反应试验UPDRS-III改善率超过30%作为标准。左旋多巴有效性是DBS治疗有效的独立预测因素。但也不是绝对的,例如以震颤为主的病人,即使药物改善震颤不明显,对DBS的治疗反应也很好。


6要注意的问题


1. 认识损害:痴呆是最常用的手术排除因素,部分可逆的认知功能障碍经治疗恢复后仍可接受DBS手术,然而对于痴呆的类型和检测工具目前还缺乏共识;

2. 精神症状:有精神症状的患者需要控制稳定之后再进行DBS手术,丘脑底核DBS可能会恶化原有的抑郁症/轻躁狂状态和自杀冲动,对这些病人在术前筛选、手术靶点的选择和术后管理中都要尤为谨慎;

3. 老年患者:要仔细评估患者的共患病和平时的用药方案,尤其患有高血压、糖尿病或心脏病,特别是既往接受了心脏瓣膜或者支架手术正在服用抗凝药的患者;

4. 局麻术中测试:为了追求术中微电极记录或者临时电刺激的效果,一律采用局麻植入电极,对于年龄大、伴有高血压或者焦虑症的患者,局麻测试术中出血的几率会明显增加,建议全麻下植入电极。


有些术后患者会选择再次到更大型的DBS中心就诊,常见的原因有:术前筛选不充分,不是理想的DBS适应症;靶点选择不正确;电极位置不准确;术后程控的参数设置不合理;术后没有及时处理焦虑、抑郁等非运动症状;没有及时进行吞咽、发音以及平衡问题的康复锻炼指导。因此在DBS第一次手术时就应该竭力避免这些问题。


此外,像既往药物治疗史、术后管理条件(随访程控、精神症状、植入设备管理)、个体因素如日常锻炼和生活习惯、工作状态、治疗预期、人际关系也是需要考虑的。希望帕金森病患者和专科医生,可以选择正确科学的治疗时机,降低手术风险,通过DBS疗法提高生活品质。


参考文献


1. Strauss, Ido, Suneil K. Kalia, and Andres M. Lozano. 2014. “Where Are We with Surgical Therapies for Parkinson’s Disease?” Parkinsonism and Related Disorders 20 (SUPPL.1): 187–91. doi:10.1016/S1353-8020(13)70044-0.

2. Wagle Shukla, Aparna, and Michael Scott Okun. 2014. “Surgical Treatment of Parkinson’s Disease: Patients, Targets, Devices, and Approaches.” Neurotherapeutics 11 (1): 47–59. doi:10.1007/s13311-013-0235-0.

3. Bronstein, Jeff M, Michele Tagliati, Ron L Alterman, Andres M Lozano, Jens Volkmann, Alessandro Stefani, Fay B Horak, et al. 2011. “Deep Brain Stimulation for Parkinson Disease.” Archives of Neurology 68 (2): 165. doi:10.1001/archneurol.2010.260.

4. Schuepbach, W M M, J Rau, K Knudsen, J Volkmann, P Krack, L Timmermann, T D Hälbig, et al. 2013. “Neurostimulation for Parkinson’s Disease with Early Motor Complications.” The New England Journal of Medicine 368 (7): 610–22. doi:10.1056/NEJMoa1205158.

5. Mestre, Tiago A., Alberto J. Espay, Connie Marras, Mark H. Eckman, Pierre Pollak, and Anthony E. Lang. 2014. “Subthalamic Nucleus-Deep Brain Stimulation for Early Motor Complications in Parkinson’s Disease-the EARLYSTIM Trial: Early Is Not Always Better.” Movement Disorders 29 (14): 1751–56. doi:10.1002/mds.26024.

DBS术后早期的注意事项

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很多帕金森病友讲,做了脑起搏器手术以后,就像在身体里面安装了一辆小轿车,变成机械人了。这个比喻很形象:从效果上看,帕金森病术后震颤、僵直和动作迟缓明显改善,很多术前无法完成的动作术后可以轻松做到,确实像是人坐在汽车里,可以再次启动了;从费用上看,20万到30多万元的DBS脑起搏器装置,其价格足以买一辆不错的轿车了。为了保证这俩“轿车”能够正常的行驶,除了定期到医院随访,进行参数和药物的调整(这好比是到4S店的定期维护),患者自己和家属在日常生活中还有哪些需要注意的地方呢?


帕金森病脑起搏器术后,包括更换刺激器术后,首先要防止排斥反应的发生。因为刺激器装置对于人体来讲,毕竟是一种“异物”,术后早期最容易发生排斥反应,这是人体的一种保护性的防御机制,发生的概率在1-2%之间。严重的排斥反应会导致植入物部位反复出现无菌性炎症,发生皮下积液,皮肤磨损,甚至破溃,植入装置外露,严重的要取出全部植入物。



饮食方面

在术后早期要少吃“发物”,也就是容易导致过敏反应的异体蛋白,如海鱼、虾、蟹类等富含组织胺类的海鲜,食用菌类的蘑菇、香菇等,蔬菜类的竹笋、芥菜、菠菜等。酒、葱、蒜、辣椒等辛辣性物质容易导致毛细血管扩张,引起炎症的扩散,不利于创口的愈合。同时患有溃疡性肠炎等自体免疫病的患者尤其要注意,特别是既往食用后曾出现过敏反应的食物。对于患有糖尿病的帕金森病患者还要控制好血糖。


染发剂和化妆品的使用

我们已经有3例在术后因为使用染发剂导致头部电极植入部位发生排斥反应的病例;也有出现在术后5年,更换胸口的刺激器后,头部发生排斥反应,因此每次植入异物后身体都会有一个阶段处于敏感期,除了饮食外,建议术后的患者不要染发;对于化妆品容易过敏的患者,术后不要使用此类化妆品。


术后早期的运动

颈部皮下延伸导线的牵拉感也是植入物相关的并发症。很多患者术后头部不敢转动,怕拉动导线导致移位。颈部的延伸导线在术后3个月左右会被周围的纤维组织包裹固定,在术后早期应该适当地活动颈部,让导线有足够的活动空间,避免导线形成的条索过短。我们瑞金医院在手术时,会把电极和导线的接头处用钛片固定在头部的颅骨上,术后不必担心活动时导线会向下滑动。


避免反复触摸植入部件

避免反复触摸、揉搓刺激系统部件(刺激器、电极、导线或骨孔),这样会导致部件损坏或皮肤磨损。



专家介绍


李殿友
上海瑞金医院功能神经外科
副主任医师
擅长:擅长脑深部电刺激,脊髓电刺激,骶神经电刺激以及鞘内药物输注系统(吗啡泵,巴氯酚泵)等神经调控技术;以及精神类疾病的立体定向手术治疗: 1)帕金森病,特发性震颤,肌张力障碍等运动障碍性疾病的脑深部电刺激(脑起搏器)治疗; 2)强迫症,焦虑症,抑郁症,精神分裂症,厌食症,抽动症,酒精成瘾等物质依赖及其他精神类疾病立体定向手术治疗; 3) 血栓闭塞性脉管炎,顽固性心绞痛等缺血性疾病,以及神经病理性疼痛的脊髓电刺激治疗; 4)中枢痛,残肢痛的运动皮层电刺激治疗; 5)大便失禁,顽固性便秘,尿失禁,盆底疼痛的骶神经电刺激治疗; 6)癌性疼痛,肢体痉挛性疼痛的鞘内药物输注(吗啡泵,巴氯酚泵)治疗。
 
执业经历:
李殿友,医学博士,中华医学会神经电生理监测学会委员,上海市疼痛学会神经病理性疼痛学组委员。

1995年毕业后留校从事神经外科工作,2000年开始从事功能神经外科的临床工作并完成了博士课题:脑深部电刺激(DBS)治疗帕金森病及其作用机制的研究,是国内最早进行DBS研究的博士研究生。2002-2004年在瑞典留学,系统地学习了脑深部电刺激(DBS)、脊髓电刺激(SCS)、三叉神经痛球囊压迫术等技术,进一步完善了立体定向及功能神经外科的临床技能。2005年回国后在美敦力公司神经科部门担任医学顾问,主要从事脑深部电刺激术(DBS)、脊髓电刺激术(SCS)、运动皮层电刺激术(MCS)的临床技术推广,医生和销售人员的培训,包括:病人的选择、标准化手术操作、术后病人的管理等。2007年6月加入瑞金医院功能神经外科

本文转自“好大夫在线李殿友大夫文章”



帕金森病药物调整的几点注意事项

帕金森病患者群体很庞大,很复杂,病因各异,起病年龄、临床表现、对于药物治疗的反应,因人而异。帕金森病的药物治疗既是科学,也是艺术,优化治疗需要医生和患者的共同努力。

 
帕金森病药物治疗需要注意以下几点:

起始治疗

患者最初被诊断为帕金森病时,往往难以接受现实,但是在神经退行性疾病中,帕金森病是治疗方法最多的疾病。药物治疗反应对于帕金森病的诊断十分重要,医生一般会处方美多芭,起始治疗剂量为1/4片,一日3次,2周后增加为1/2片,一日3次。一部分患者不敢加药,一直服用1/4片,感觉没有效果,但是又不敢加量,“美多芭恐惧症”在部分帕金森病患者比较明显。还有一些患者服用1-2周感觉无效,就停药了,这也是不当的,起始治疗需要2-3个月,才能说明美多芭的反应。

蜜月期治疗
帕金森病患者药物调整到比较稳定的时候,缓解症状60%-80%,没有明显副作用,就可以按照这个方案持续服用一段时间。根据患者的具体情况,给予不同药物的搭配,一般3-6个月可以找专业医生随诊一次。患者需要规律服药剂量和时间,注意与饮食的关系,蛋白质食物对于药效有一定的影响,需要酌情调整。另外,规律作息时间也很重要。

季节更替
一般而言,秋冬季节患者会感觉症状有所加重,如果比较明显,建议找专业医生就诊。

服药日记或者周记

患者需要对自己的服药种类和剂量,并将服药的效果及时记录下来,做到心中有数,这样在就诊时也能让医生更好地了解病情,精细调整治疗方案。我一般会让患者填写下表,包括进餐时间,服药时间种类和剂量,药效(开期、关期和其他不适感与服药的时间关系)。

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个体化治疗

每个患者的情况都不同,不要盲从,切勿看群服药,要做自己的主人。

患者自我管理

有些帕金森病患者很聪明,自创调药曲线(图),如果和一些可穿戴产品结合,可以实现更加精细的慢病管理。


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帕金森病常见问题和科研进展解读(科普讲座幻灯)

http://blog.sina.com.cn/s/blog_504720710102vfoo.html
 

中日友好医院  顾卫红医生  出诊及预约信息2016-10

http://blog.sina.com.cn/s/blog_504720710102x0m2.html


专家简介


顾卫红

博士,研究员,医师

中日医院运动障碍与神经遗传病研究中心负责人,CHPO项目(中文人类表型标准用语联盟)总协调人。主持“运动障碍与神经遗传病”专病门诊(联合门诊和精准医学门诊)和分子遗传学实验室工作,开展相关疾病的临床和基因学分析,收诊病种包括:共济失调、多系统萎缩、帕金森病/综合征、肌张力障碍、痉挛性截瘫、运动感觉神经病、舞蹈病、震颤等,建立了遗传性运动障碍疾病资源库(临床资料库和DNA库),承担和参与7项国家级和部级科研基金项目,长期致力于科研成果转化,以提高疾病诊疗水平。目前担任中华医学会神经病学分会神经遗传病学组委员,中国医师协会神经内科医师分会神经遗传专业委员会副主任委员,中华医学会北京分会帕金森病与运动障碍学组委员,北京医学会医学遗传学分会委员,北京医学会罕见病分会委员,中华神经科杂志通讯编委,中国现代神经疾病杂志编委,中国罕见病发展中心医学顾问等。积极参与罕见病科普和公益,推动相关医疗和社会体系的建立和完善,力求促进最新科研成果早日惠及患者。



本文作者:中日友好医院 顾卫红