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行业动态

【景昱-神经科学专栏】| DBS减缓早期PD患者静止性震颤的进展

深部脑刺激(Deep Brain Stimulation, DBS)是治疗中、晚期帕金森病(Parkinson disease, PD)的有效辅助手段,可降低药物相关并发症,明显改善运动症状和生活质量。DBS对于晚期PD患者疗效显著,因此有学者提出应用于早期PD患者,扩大DBS对PD治疗的适应证。


美国范德比尔特大学医学中心的David Charles等开展为期2年的丘脑底核(subthalamic nucleus, STN)DBS影响早期PD患者进展的前瞻性随机化对照临床试验(Randomized Controlled Trial, RCT),纳入患者每6个月停止所有PD相关治疗,包括药物和刺激,为期一周,以捕捉潜在的PD早期运动症状。结果在线发表于2018年6月的《Neurology》。REF: Hacker ML, DeLong MR, Turchan M, Heusinkveld LE, Ostrem JL, Molinari AL, Currie AD, Konrad PE, Davis TL, Phibbs FT, Hedera P, Cannard KR, Drye LT, Sternberg AL, Shade DM, Tonascia J, Charles D. Effects of deep brain stimulation on rest tremor progression in early stage Parkinson disease. Neurology. 2018 Jul 31;91(5): e463-e471.


该RCT纳入30例特发性PD患者,年龄50-75岁,药物治疗6个月至4年,无运动障碍或其他运动症状史。患者随机分为,接受优化药物治疗(Optimal Drug Therapy , ODT)的ODT组,或DBS结合ODT的DBS +ODT组。随访期间排除2例患者,其中ODT组1例和DBS+ODT组1例。28例患者在治疗前和治疗后6、12、18和24个月时,停止药物和刺激治疗1周,比较ODT组与DBS+ODT组“关”期的统一帕金森病评定量表第三部分(Unified Parkinson’s Disease Rating Scale- part Ⅲ,UPDRS-Ⅲ)评分差异,并进一步分析对具有显著差异组间的项目。


结果表明,两组在“关”期的平均UPDRS-Ⅲ评分从治疗前到24个月均升高。其中DBS+ODT组“关”期UPDRS-Ⅲ静息震颤评分改善好于ODT组(p = 0.002)。


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图1.  两组“关”期UPDRS-Ⅲ评分。


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图2. 两组 “关”期UPDRS-Ⅲ静息震颤的比较。


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图3. 静息性震颤的进展情况。


比较治疗前到24个月的“关”和“开”期静息震颤症状稳定状况, DBS+ODT组较好(p <0.001和p = 0.003)。同时,先前未受影响的肢体发生新的静息震颤,ODT组比DBS+ODT组多(p = 0.001)。

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图4. 治疗情况下统一帕金森病评定量表第三部分(UPDRS-III) 评价‘开’期静息震颤。


研究者最后总结到早期PD患者接受STN-DBS治疗可以减缓静止性震颤的进展。该试验符合主要安全终点,因而FDA已经批准DBS治疗早期PD患者多中心临床三期试验。


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编者按


自DBS于2002年被FDA批准用于中晚期PD患者的治疗以来,因为其卓有成效的疗效,DBS已经成为现阶段外科治疗帕金森病的首选方法,对静止性震颤、剂末现象、运动迟缓和药物引起的异动症比较适用。同时随着DBS的应用病例增多,不少关于DBS应用到PD早期阶段治疗的可行性研究被提出。本文这项始于2006年的试验在当时就引起了争议,因为它招募了早期PD患者进行DBS,在当时的观点是DBS仅在晚期PD患者症状不再被药物充分控制时才使用。之后,2013年NEJM杂志发表的EARLYSTIM研究指出,在两年的随访期发现,出现运动症状的早期PD患者在使用DBS和药物联合治疗后,其生活质量明显优于仅用药物治疗的PD患者。基于此研究,2016年2月,美国食品和药物管理局(FDA)批准DBS用于治疗“病程至少四年,并开始出现运动症状或出现药物并发症的PD患者”,进而大大地拓展了DBS治疗帕金森病的适应范围。而本文提到的FDA已经批准的Vanderbilt University牵头的III期多中心RCT,将从2019年开始招收280名早期PD患者进行DBS治疗,于此可以看出,在确保患者的安全的前提下,DBS治疗PD的领域正朝着早期治疗阶段发展。


帕金森病患者进行心理护理管理的特点

帕金森病患者病情进展及全程康复锻炼。


积极鼓励患者主动运动。如吃饭、穿衣、洗漱等,不要什么都替患者去做;对于有语言障碍者,患者可对着镜子努力大声地练习发音,减轻帕金森病的危害。


对于长期患病,出现有抑郁,焦虑情绪的患者,进行心理量表测评,分值较高的患者,应给予适当的精神类药物治疗,并为其创造良好的治疗和休养环境。


帮助患者树立战胜疾病的信心。帕金森病程长,且随着时间逐渐加重,对病人精神上产生一定的压力。做好心理护理,克服患者悲观失望、焦急烦恼等消极情绪,树立正确生死观,保持心态平衡对病情的控制很重要。


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很多帕金森病患者患病后,回避人际交往,不与人交流,感到孤独,甚至产生恐惧或绝望心理,这个时候,除了合理的用药治疗,更需要的是家人、朋友的关心和爱护,主动与患者沟通,为他们建立愉快的工作生活氛围,让患者感到轻松。


帮助患者认识自己所患疾病的原因、表现、治疗和规律。将治疗、用药及有关疾病的常识告知患者,使之了解病情,配合治疗。


护理人员要加强自身的心理学修养,讲究语言艺术。在临床护理工作中要深入细致,认真观察病情变化和患者心理活动,掌握病人心理特征的形成和心理活动的规律,有的放矢地进行心理护理。


帕金森病剂末现象之运动与非运动症状

帕金森病作为一种慢性神经系统变性疾病,一经明确诊断需接受长期的治疗。在长期的诊疗过程中,患者会逐渐经历不同的病程发展,这个过程之中,弄清楚什么是“蜜月期”、“开关现象”和“剂末现象”这几个名词对每一个帕金森病患者就显得极为重要。


“剂末现象”是指帕金森病患者在开始药物治疗若干年后出现药性减弱,药效维持时间变短,从而导致药量不断增加的现象。“剂末现象”包括两种症状表现,即运动症状和非运动症状。


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剂末现象之运动症状

患者表现为有震颤、动作缓慢、发僵感、肌肉痉挛、全身无力、平衡障碍、难以从椅子上起坐、动作的灵活性降低、吞咽或言语困难等症状。并且表现出服药后起效时间延长,从原来的半小时延长至1小时左右,药效维持的时间缩短,从原来的4~5小时缩短至1.5小时左右。


剂末现象之非运动症状

患者表现为思维迟钝、胸或腹部不适、不能耐受冷热刺激、多汗、容易疲劳、便秘、睡眠障碍等非运动症状。非运动症状中的胸闷气急感往往在药物疗效减退的末期出现,一般在服药1小时后逐渐缓解。部分患者还有性格和脾气的改变,如原本温和的性格变得暴躁易怒或抑郁等,如果患者亲友对此不了解,有可能导致家庭关系的紧张。


如何延缓剂末现象过早出现?


配合医生,合理选药

患者应加强与医生的沟通,不但告诉医生自己的感受,更需告知自己所从事的职业的特点、对药物疗效的期望值以及家庭的经济情况。医生可以将这些信息综合考虑,针对每个患者制定个体化治疗方案。


调整用药,不求全效

出现了“剂末现象”的患者,千万不能灰心,目前还是有很多方法来控制“剂末现象”的。需要指出的是,患者要保持心态的平和,了解帕金森病的药物治疗需要“细水长流”,千万不可为求“全效”而自行调整用药剂量。


家人支持,利于延缓

患者的家属也要对帕金森病的“剂末现象”有所了解,尤其是非运动症状,而这些最容易被忽视。良好的家庭支持无论从心理上还是生理上都对患者控制症状及对“剂末现象”的改善有一定的作用。


树立信心,活出精彩

帕金森病患者,无论是在发病早期还是进展阶段,都不要对生活失去信心。虽然帕金森病是一种慢性疾病,但并不是绝症,只要得到早期诊断,服用合适的药物,坚持随访,并根据疾病的进展及时调整药物治疗方案,就能保持较好的生活质量。

 

病程早期,运动并发症尚未出现时,药物治疗目标应兼顾改善运动症状和预防运动并发症的发生,建议单独应用多巴胺受体激动药和单胺氧化酶抑制药,症状改善欠佳者或社会工作要求较高者可联合应用小剂量左旋多巴。病程进展期,患者日常生活活动能力和生活质量因运动并发症而严重受损,治疗目标应采用药物,甚至手术治疗减轻帕金森病症状,改善运动并发症,提高患者生活质量。


出现剂末现象时应该增加药量或者用药次数吗?

这种现象往往与左旋多巴剂量不足有关,是可以预知的,采用低蛋白饮食以及增加左旋多巴的用量,并分成多次小剂量应用,大多数患者可以避免。如果原来服用的药物剂量不多,如美多巴在4粒以内,每次服用的药物在一粒以内,可以先增加药物剂量如半粒,可以改为四分之三;四分之三可以改为一粒。如果已经服用一粒,或者加药后出现异动症,可以改为增加给药次数,剂量与原来相同。加用长半衰期的多巴胺受体激动剂(普拉克索)、COMT抑制剂,或加用MAO-B(咪多吡)可改善症状,但是需要提醒的是,药物的调整需要在医生的指导下进行。